Как вы оцениваете пациента, используя рамки RIPTEAR?

Ellen Edens MD, MPE, MA Yale School of Medicine

В этом уроке вы научитесь специфическому подходу для проведения надежной оценки употребления психоактивных веществ. Преподавая этот курс медицинским студентам за последние 10 лет, мы развили полезные на наш взгляд рамки или мнемонику RIPTEAR (букв. — разорванный, рвать). Чтобы запомнить эту мнемонику, мы хотели бы сказать: правильная диагностика и лечение расстройств употребления психоактивных веществ не должно прерываться (rip) и разрывать(tear) вашу жизнь на части. Мнемоника RIPTEAR поможет вам собрать и организовать кратко, но тщательно историю употребления пациента, что будет служить руководством для назначаемого вами лечения.
Итак, начнем с буквы R — risk. Когда перед вами пациент с расстройством употребления психоактивного вещества, первая вещь, с которой вы имеете дело, это любые неотложные вопросы, риск развития неблагоприятных последствий, если не решить сразу сейчас. Это состояния, требующие неотложной помощи и лечение от употребления психоактивных веществ включает первое из них — отмену алкоголя. Это так, если ваш пациент имеет историю осложненного алкогольного похмелья с судорогами или белой горячкой. Второе — острая интоксикация или риск передозировки, особенно у тех, кто использует опиоиды или седативные. Номер 3 — острая суицидальность. Это риски, связанные с высокой смертностью и должны быть в наивысшем приоритете. Итак, оценка этих неотложных состояний и направление в условия неотложной помощи когда требуется. Конечно, есть и другие риски, которые мы должны держать в голове. В интоксикации люди могут иметь нарушение суждений и быть вовлечены в рискованное поведение, такое как управление мотоциклом без шлема или не придерживаются безопасной практики секса. Раскрытие вероятности риска проверка предыдущих жизненных травм, инфекционных заболеваний, бездомности, отсутствие продовольственной безопасности и так далее — так же важны в включаются в секцию риски.

I — initiation. Это о начале. Мы хотим знать вещи, такие как, когда вы впервые употребили вещество? Или когда вы начали употреблять регулярно? Например, каждые выходные. Когда вы впервые осознали, что это может быть проблемой для вас? Когда был период вашего самого тяжелого употребления? Эти вопросы дадут вам чувство траектории заболевания. Был ли это короткий период от начала употребления до времени осознания, что это может быть проблемой? Или это происходило постепенно, даже десятилетиями? Мы так же хотим знать возраст начала, так как это помогает распознаванию особенно уязвимых различных стадий развития. В частности, подростки и молодые люди во временной группе высокого риска по развитию расстройства употребления психоактивных веществ.
P — pattern of use. Паттерн употребления. Скорее всего вы откроете часть этой информации в процессе скрининга в их главных жалобах и истории представленных заболеваний. Это вопросы: Что? Как? Где? и Когда? Спросите, что конкретно вы используете, обычно вы курите крэк или используете порошок? Вы превышаете выписываемую вам дозировку оксикодона или используете чистый героин? Вы выпиваете только пиво или это в основном ликер? Какой вид ликера? Спросите, как он употребляет. Вы глотаете это? Или вы вдыхаете, курите, вводите внутривенно? Путь введения важен для оценки риска передозировки, так же инфекционных заболеваний. Если это инъекционное употребление наркотиков, это должно насторожить вас проверить на инфекционные болезни и дать совет о важности чистых игл и не делиться средствами употребления. Другие вопросы Как? — Как вы покупаете это? У одного дилера или у разных? Как вы добываете деньги на наркотики? Где вы употребляете? Только в баре с другими людьми или обычно один? Использование наркотиков в одиночку — это фактор риска передозировки, так как рядом нет никого, кто бы мог спасти человека, когда он потеряет сознание. В дополнение, многие люди начинают использовать вещества в одиночку из-за социального аспекта. Так как употребление становится более проблематичным из-за потери контроля, оно происходит в изоляции. Когда вы употребляете? Только на выходных, каждый день, утром, только по вечерам? Когда вы с друзьями или один? Когда вы празднуете или когда вы чувствуете грусть или когда вы сталкиваетесь с человеком, у которого всегда есть что-то при себе?
Итак, мы прошли через RIP-порцию в RIP-TEAR, и рассмотрели риск, начало и паттерн употребления. Сейчас остановимся на минуту и подумаем, что еще вы бы хотели узнать о вашем пациенте и какие еще вопросы вы можете задать.
Последние четыре буквы поворачиваются к истории лечения человека с расстройством употребления психоактивного вещества и ее результатам.
T — treatment. Это лечение в прошлом. Вы спросите, проходил ли человек какое-либо лечение в прошлом, если да, то какого типа? Спросите про случаи, когда он нуждался в медицинском лечении похмелья или детоксикации, участие в программах самопомощи, амбулаторное, медикаментозное лечение, реабилитация или стационарное лечение. Если пациент отвечает да, продолжайте спрашивать, например, какие медикаменты или как долго вы были там? Когда это было? Вы пытались только однажды или много раз?
E — effects. Эффекты от употребляемых веществ, как положительные, так и негативные. Это поможет вам прояснить возможные барьеры и мотивы обращения за лечением. Понимание, что есть за и против употребления вещества облегчает продуктивный разговор. В частности, если вы спрашиваете ваших пациентов о том, какие эффекты им нравятся, такие как улучшение сна, снижение тревоги, избегание похмелья, снова чувствовать себя нормально. Например, если кто-то курит канабис для облегчения тревоги, это поможет вам решить проблему нахождением других способов снятия тревоги, или даже инициировать дискуссию о том, как отмена каннабиса провоцирует тревогу. Любые негативные последствия, ассоциированные с употреблением должны быть рассмотрены как причины к изменению. Чем больше вы узнаете о результатах и последствиях употребления для пациента, тем тем более вы будете готовы разработать план лечения.
A — abstinence. Абстиненция и другие выходы. Для людей с расстройствами употребления психоактивных веществ, полная абстиненция — самый безопасный и надежный способ остановить негативные последствия и прогрессирование заболевания. Тем не менее, абстиненция — это только одна из целей выздоровления. Большинство групп самопомощи были основаны и рассчитаны на людей с тяжелыми расстройствами употребления психоактивных веществ, для которых ремиссия в контексте продолжающегося употребления более трудна и менее вероятна. Тем не менее, здесь, когда мы используем букву А для абстиненции, не забудьте включить и другие периоды ремиссии, означающие время, когда человек не проявлял критериев расстройств употребления, независимо от того, употреблял он вещество время от времени или нет. Задайте такие вопросы, как, когда у вас были эти периоды ремиссии? Что при этом происходило? Что помогало? Возможно, во время этих периодов у вас было жилье, работа, или ваша депрессия хорошо поддавалась лечению? Возможно вы принимали медикаменты или были вовлечены в группы самопомощи? Иногда периоды ремиссии происходят во время заключения или госпитализации. Когда собираете историю, копайте глубже. Помогая пациенту проанализировать свои собственные периоды ремиссии и что было ключевыми факторами позволяет нам проводить мозговой штурм вместе, что может помочь в этот раз. Например, рассматриваются медикаменты, которые помогли в прошлый раз. Что вы сейчас думаете том, чтобы включить эту часть в свой план?
Последняя, но не менее важная, наша вторая R — relapse. Срыв или возвращение к употреблению. Профилактика срывов включает предвидение всех потенциальных проблем которые могут встретиться на пути вашего пациента. Обдумывание прошлых разов, когда происходил срыв часто полезно. Поэтому, спросите, что случилось, когда вы вернулись к употреблению, что в это время происходило в вашей жизни? Помочь пациенту сделать уточнения — ключевой фактор. Вы исследуете психо-социальные обстоятельства. Была потеря работы, проблемы с жильем, травмирующий опыт? Какие были сопутствующие медицинские и психические заболевания? Были не леченые депрессия или тревожный синдром или проявления боли, которые спровоцировали срыв? Или это было по-видимому случайное событие, такое как столкновение с определенным человеком или определенное настроение, такое как злость, грусть или страх, которые привели к срыву? Когда мы знаем, какие вещи вызывали проблему в прошлом, мы можем лучше подготовиться к этим препятствиям в будущем. Профилактика срыва это решающее вмешательство, чтобы помочь людям поддержать выздоровление. Здесь есть одна тонкость. Задавать все эти вопросы нужно не осуждая и быть действительно заинтересованным. Задайте все это множество вопросов, потому что это поможет получить полную картину для того, чтобы в дальнейшем дать рекомендации. Итак, мы рассмотрели RIPTEAR, риск, начало, паттерн употребления, история лечения, эффекты употребления веществ, история абстиненций и срывы.
Как часть полного обследования, вы также раскроете психиатрическую историю, предшествующую медицинскую, социальную и семейную историю.
В заключение, пожалуйста, держите в голове, что план лечения должен разрабатываться в коллаборации с пациентом и согласно его предпочтениям и целям. Следовательно, в нашем следующем уроке мы рассмотрим уточнение лечебных целей, что является важным первым шагом к разработке клиент-центрированного плана лечения.

К содержанию