Оценка компетентности проведения мотивационного интервью

Аннотация

В данном отчете представлены показатели надежности, валидности и чувствительности шкалы терапевтической приверженности мотивационному интервью (Motivational Interviewing Treatment Integrity, MITI). Факторный анализ сеансов лечения с помощью мотивационного интервьюирования, закодированных с использованием Кода навыков мотивационного интервьюирования (MISC), был использован для выведения 10 элементов практики мотивационного интервьюирования, образующих MITI. Каноническая корреляция показала, что MITI охватывает 59% вариабельности MISC. Оценки надежности MITI были получены с использованием трех независимых кодировщиков, не знающих о распределении по группам. Коэффициенты внутриклассовой корреляции варьировались от 0,5 до 0,9 и в целом находились в диапазоне от хорошего до отличного. Сравнение баллов MITI до и после семинаров по мотивационному интервьюированию указывает на хорошую чувствительность для выявления улучшения в клинической практике в результате обучения. Обсуждаются последствия использования этого инструмента в исследованиях и супервизии.

Вступление

Несмотря на убедительные клинические доказательства эффективности и широкое использование мотивационного интервьюирования (МИ) в различных клинических и исследовательских условиях, мало внимания уделяется документированию приверженности к практике проведения МИ. В большинстве рандомизированных клинических исследований МИ отсутствует упоминание о приверженности и компетентности клиницистов, применяющих этот метод лечения (Берк, Арковиц и Данн, 2002), и это отсутствие внимания к приверженности (integrity) МИ связано с некоторыми тревожными тенденциями. Например, вмешательства, которые, по-видимому, противоречат духу или процедурам этого метода, иногда описываются как МИ в эмпирической литературе, ставя под сомнение характер предлагаемого вмешательства (Нунан и Мойерс, 1997). Кроме того, методы вмешательства, схожие с мотивационным интервьюированием, но содержащие дополнительные элементы, такие как FRAMES
(Bien, Miller, & Tonigan, 1993) или мотивационная терапия (Motivational Enhancement Therapy) (Miller, Zweben, DiClemente, & Rychtarik,
1992), могут быть ошибочно приняты за мотивационное интервьюирование. При оценке эффективности таких методов лечения часто анализируются дополнительные элементы, такие как предоставление советов или персонализированной обратной связи, а не основные элементы мотивационного интервьюирования. Концепции, имеющие центральное значение для использования мотивационного интервьюирования, такие как (1) эмпатия терапевта, (2) стимулирование разговоров клиента об изменениях, (3)
фокус на несоответствии между поведением клиента и
ценностями, (4) укрепление уверенности и (5) неконфронтационные реакции на сопротивление, гораздо сложнее измерить. Как и в случае с большинством терапевтических методов, то, что легче всего измерить, обычно наименее информативно.

Трудности, связанные с определением компетентности в практике мотивационного интервьюирования (МИ), неудивительны, учитывая явный акцент на духе метода, а не на техниках, которые его составляют (Moyers, в печати; Rollnick & Miller, 1995). Такие качества клинициста, как эмпатия и эгалитаризм, считаются активными компонентами МИ, но их трудно надежно измерить, в то время как такие элементы, как предоставление персонализированной обратной связи, несколько легче поддаются количественной оценке. Кроме того, цели МИ, такие как выявление несоответствия между глубоко укоренившимися ценностями и дезадаптивным поведением клиента, могут быть достигнуты с помощью различных процессов, которые могут не быть предусмотрены в простом процедурном контрольном списке. В следующих разделах мы рассмотрим предыдущие попытки количественной оценки приверженности и компетентности в проведении МИ, обсудим разработку Кода навыков мотивационного интервьюирования (Motivational Interviewing Skills Code, MISC) и представим данные, описывающие новый инструмент для оценки компетентности клинициста в МИ.

1.1 Приверженность технологии

В идеале, показатели приверженности технологии мотивационного интервьюирования (МИ) должны служить проверкой интервенции, чтобы гарантировать, что МИ можно надежно отличить от других вмешательств или контрольных групп. Биен, Миллер и Бороуз (1993) использовали применение МИ с ветеранами, имеющими проблемы с алкоголем, и проанализировали аудиозаписи терапевтических сессий, чтобы оценить, было ли МИ проведено в соответствии с технологией. Они разделили речь терапевтов из экспериментальной и контрольной групп на три категории: утверждения, соответствующие МИ (statements consistent with MI, MIC), утверждения, не соответствующие МИ (statements inconsistent with MI, MII), и другие. Для каждой сессии рассчитывался процент от общего объема речи специалистов в категориях MIC и MII. Структура речи MIC и MII значительно различалась в двух экспериментальных условиях: специалисты в сессиях МИ демонстрировали более 95% речи MIC и менее 1% речи MII, в то время как терапевты в контрольной группе демонстрировали только 62% речи MIC и 25% речи MII. Эти показатели позволили исследователям сделать вывод о том, что мотивационное интервьюирование применялось на запланированных сеансах лечения, но не дали информации о качестве использования мотивационного интервьюирования специалистом.

Аналогичным образом, Кэрролл, Коннорс и Куни (1998) обнаружили, что контрольный список конкретных событий, происходящих в рамках
трех условий лечения алкогольной зависимости в проекте MATCH,
одна из которых представляла собой адаптацию мотивационного интервьюирования (МИ), был достаточен для надежного различения методов лечения друг от друга, хотя для оценки терапевтических навыков требовалась другая шкала. Эти исследования показывают, что МИ можно надежно отличить от других методов лечения, измеряя либо отдельные события, либо процент поведения терапевта, соответствующего МИ.

1.2 Компетентность специалиста

Помимо возможности различать один метод лечения от другого, оценка качества лечения в идеале должна давать представление об уровне компетентности специалиста в проведении вмешательства ( Waltz, Addis, Koerner, & Jacobson, 1993 ). Документирование качества работы клиницистов укрепляет уверенность в том, что вмешательство было проведено должным образом в ходе испытаний результатов, и дополнительно служит инструментом для предоставления обратной связи специалистам, проходящим обучение. Миллер и его коллеги разработали систему кодирования, предназначенную для оценки конкретных областей функционирования консультанта и клиента в рамках сеансов мотивационного интервьюирования, называемую Кодом навыков мотивационного интервьюирования (Motivational
Interviewing Skills Code, MISC 1.0; Miller & Mount, 2001 ). MISC 1.0 использовал три отдельных метода для оценки компетентности терапевта в использовании мотивационного интервьюирования, каждый из которых собирался в отдельном обзоре или «просмотре» записи сеанса. Сначала проводилась общая оценка характеристик терапевта и клиента, имеющих отношение к мотивационному интервьюированию, с использованием семибалльной шкалы Ликерта. Для терапевта измерялись шесть общих характеристик: принятие, равенство, эмпатия, искренность, теплота и общий дух мотивационного интервьюирования. Для клиента были измерены четыре общие характеристики: эмоции, сотрудничество, откровенность и вовлеченность. Также были оценены две характеристики взаимодействия между терапевтом и клиентом с помощью общих баллов: польза и сотрудничество.

На втором этапе кодирования подсчитывались конкретные поведенческие реакции во время сеансов мотивационного интервьюирования (МИ). Для терапевтов было закодировано 27 поведенческих реакций, включая как специфические для МИ (спрос разрешения перед тем, как дать совет), так и общие для многих различных видов терапии (задавание вопросов, рефлексии). Учитывались четыре типа речи клиента, отражающие важность речи клиента на сеансах МИ. Производилась частотная оценка речи клиента о возможности изменений (разговор об изменениях), а также о сопротивлении изменениям (сопротивление), а также случаев, когда клиент просто следовал просьбам терапевта о предоставлении информации (следовал/нейтрально) или задавал собственные вопросы (спрашивал). Третий этап в MISC 1.0 измерял относительное количество времени, затраченного на разговоры во время сеанса как клиентом, так и терапевтом.

Наиболее распространенное применение MISC 1.0 заключается в документировании изменений в компетентности терапевтов до и после обучения мотивационному интервьюированию (МИ). Например, Миллер и Маунт (2001) использовали MISC для кодирования как до, так и после обучения сотрудников службы пробации и условно-досрочного освобождения, участвовавших в семинаре по МИ. После обучения сотрудники службы пробации и условно-досрочного освобождения продемонстрировали значительное увеличение поведенческих проявлений, соответствующих принципам МИ (таких как рефлексивное слушание), но не уменьшение непоследовательных поведенческих проявлений, соответствующих принципам МИ (таких как конфронтация), что позволило авторам сделать вывод о необходимости сосредоточения обучения МИ как на выявлении, так и на уменьшении определенных поведенческих проявлений у обучающихся. Аналогично, Миллер, Яне, Мойерс, Мартинес и Пирритано (в печати) обнаружили, что MISC 1.0 надежно выявляет изменения в поведении клиницистов во время сеансов после обучения МИ, о чем свидетельствует повышение оценок соответствия духу метода, увеличение использования рефлексий и открытых вопросов, а также более высокий процент ответов, соответствующих принципам МИ. Баер и коллеги (2004) обнаружили, что по меньшей мере три показателя из MISC были достаточно чувствительными для выявления различий между студентами от исходного уровня до уровня после обучения. Кроме того, эти показатели выявили предсказуемое снижение клинических навыков при последующем наблюдении после обучения, что свидетельствует о достаточной чувствительности MISC для документирования ожидаемых изменений в эффективности мотивационного интервьюирования на протяжении всего периода обучения.

1.3 Недостатки MISC для документирования приверженности к МИ

Хотя общие оценки надежности MISC были приемлемыми и достаточными для наблюдения взаимосвязей между независимыми и зависимыми переменными ( Moyers, Martin, Catley, Harris & Ahluwalia, 2003 ), некоторые пункты показали лишь удовлетворительную надежность в ряде исследований. В частности, измерение пунктов, соответствующих МИ, было неравномерным. Например,
Мойерс, Миллер и Хендриксон (в печати) обнаружили, что структурная модель уравнений сеансов МИ-терапии с использованием MISC показала неприемлемо низкую надежность для конструкта, соответствующего МИ, что привело к его исключению из модели. Аналогично, переменная, соответствующая МИ, в исследовании
Баера и др. (2004) потребовала преобразования для включения как нейтральных, так и специфических для МИ пунктов, прежде чем надежность стала достаточной для анализа переменных результатов. Другие исследования, оценивающие надежность MISC, показали различия в надежности между общими областями (глобальные показатели против показателей поведения), а также между конкретными видами поведения ( Moyers, Martin, Catley и др., 2003 ), что, возможно, объясняется очень низкой частотой некоторых пунктов среди высококвалифицированных консультантов по мотивационному интервьюированию ( Baer и др., 2004; Hendrickson и др., 2004 ). Второй недостаток MISC связан с его сложностью и стоимостью. Обучение кодировщиков использованию MISC 1.0 в нашей лаборатории потребовало в среднем трех месяцев интенсивного, непрерывного контроля и обучения. После того, как кодировщики стали опытными и надежными, трехэтапный анализ 20-минутного фрагмента записи терапевтического сеанса с использованием MISC 1.0 занимает 90–120 минут кодировочного времени.

1.4 Новая методика оценки компетентности терапевта

Постоянные усилия по обучению терапевтов методам мотивационного интервьюирования, а также требования к документированию добросовестности в клинических исследованиях, указывают на необходимость более сжатой, надежной и экономичной версии MISC 1.0, подходящей для оценки компетентности клиницистов в области мотивационного интервьюирования без необходимости изучения других переменных процесса. В данной статье описывается разработка нового инструмента, называемого Шкалой добросовестности мотивационного интервьюирования (Motivational Interviewing Treatment Integrity MITI), который фокусируется исключительно на функционировании терапевта и уменьшает количество и сложность оценок в MISC.

2 методика

2.1 Участники

В исследовании приняли участие 185 врачей, участвовавших в проекте EMMEE — рандомизированном контролируемом исследовании, направленном на тестирование различных стратегий обучения мотивационному интервьюированию ( Miller et al., в печати ). Участниками исследования EMMEE были лицензированные врачи, психологи, социальные работники, консультанты и другие специалисты в области здравоохранения, которые еженедельно лечили не менее пяти пациентов с наркотической зависимостью. Поскольку первоначальный набор участников для проекта EMMEE был недостаточно представлен врачами, работающими с представителями меньшинств, мы использовали целевые стратегии набора (объявления в списках рассылки, реклама в журналах) для привлечения еще 31 (17%) испаноговорящего врача, а также 11 (6%) врачей, работающих преимущественно с коренными американцами, что привело к несколько большему общему размеру выборки, чем сообщалось в ранее опубликованных отчетах (Miller et al., в печати ). 54% участников были женщинами, средний возраст составил 46,7 лет. В исследовании участвовали специалисты со средним уровнем образования 8 лет и опытом работы в сфере консультирования 13,7 лет. Наиболее распространенными теоретическими подходами были когнитивно-поведенческая (32%), гуманистическая (18%) и 12-шаговая (18%). После зачисления участники были распределены по группам, получавшим различные стратегии обучения мотивационному интервьюированию, включающие самообучение с использованием книг и видеоматериалов, семинары и обратную связь.

2.2 Аудиозаписи сеансов из исследования EMMEE

Участникам исследования EMMEE было предложено предоставить аудиозаписи сеансов терапии с клиентом, страдающим от наркотической зависимости, до начала обучения, сразу после обучения (с использованием симулированного пациента) и через 4, 8 и 12 месяцев после обучения. В общей сложности 189 специалистов предоставили записи сеансов лечения наркотической зависимости с уникальными клиентами, что позволило получить 624 случая взаимодействия специалиста и клиента. Для каждой из этих 624 записей первые 20 минут были закодированы с использованием MISC 1.0 ( Miller et al., в печати ).

2.3 Обучение кодировщиков MITI

В качестве кодировщиков выступали два студента бакалавриата и один аспирант Университета Нью-Мексико. Для ознакомления с клиническим методом мотивационного интервьюирования (МИ) использовались материалы для чтения ( Миллер и Роллник, 1991 ) и видеозаписи ( Миллер, Роллник и Мойерс, 1998 ). Затем кодировщики прошли серию поэтапных учебных заданий, таких как анализ высказываний терапевта, кодирование конкретных поведенческих проявлений, демонстрирующих компетентность в МИ, и оценка общих аспектов духа МИ. Для перехода к следующему учебному заданию требовалось освоить один уровень компетентности ( Мойерс, Мартин, Мануэль и др., 2003 ). Каждый уровень компетентности оценивался с помощью тестов, результаты которых сравнивались с эталонным стандартом, предоставленным первым автором. От кодировщиков ожидалось достижение уровня компетентности в 80%, прежде чем переходить к следующему уровню сложности. В течение всего проекта по кодированию проводились еженедельные групповые встречи для всех кодировщиков, чтобы предотвратить отклонение от руководства. Ни одyf из аудиозаписей, составляющих набор данных, не использовался для первоначального обучения кодировщиков. Кодировщики не знали, были ли записи, которые они кодировали, сделаны до или после обучения.

2.4 Обзор плана статистического анализа

Для определения ортогональных размерностей, измеряемых MISC 1.0, был проведен разведочный факторный анализ (EFA). Эти факторы были изучены и использованы для разработки первоначальной версии MITI и руководства по ее оценке. Затем новая система оценки MITI была использована для кодирования случайной выборки записей, взятых из выборки EMMEE. Межэкспертная надежность MITI была оценена с использованием трех независимых кодировщиков. Затем мы оценили способность MITI выявлять изменения в поведении клиницистов после обучения, сравнивая закодированные выборки записей до и после обучения. Наконец, мы измерили эффективность MITI по сравнению с MISC, оценив объем информации, сохраняемой MISC при использовании этой более ограниченной системы кодирования.

3 результаты

3.1 Вывод MITI

Для получения первоначальных оценок основных факторов в рамках MISC был использован эксплораторный факторный анализ (ЭФА) с применением метода главных компонент. Были сохранены факторы с собственными значениями больше 1. Затем это первоначальное факторное решение было повернуто с использованием критерия варимакс для получения окончательного факторного решения. ЭФА выявил 11 факторов с собственными значениями больше 1. Факторные нагрузки представлены в

таблице 1 .

Все общие оценки характеристик терапевта были сосредоточены на первом факторе, что указывает на общую способность оценивать суть этого метода. Второй фактор представлял собой оценку реакции клиента на терапевта во время сеанса, а также оценку взаимодействия между клиентом и терапевтом. Третий фактор включал вопросы и простые размышления. Четвертый фактор состоял из действий клинициста, несовместимых с практикой мотивационного интервьюирования, таких как советы, предупреждения и указания. Пятый фактор состоял из трех переменных, указывающих на то, что клиницист предоставлял информацию клиенту. Шестой фактор состоял исключительно из различных типов высказываний, отражающих рефлексивное слушание. Седьмой и восьмой факторы включали разговоры клиента об изменениях обоих типов, а также различные реакции, соответствующие мотивационному интервьюированию, такие как акцент на контроле, подтверждение и поддержка. Девятый фактор состоял из трех пунктов, которые, по-видимому, указывали на активную и обучающую роль клинициста (процент времени сеанса, которое клиницист тратил на разговор, предоставление информации и структурирование сеанса). Десятый фактор включал в себя пункты, не закодированные ни в одной другой категории MISC (заполнитель), а также один пункт, соответствующий MI (переформулировка). Поскольку мы не смогли интерпретировать этот фактор, мы не включили ни один из пунктов в MITI. Фактор 11 представлял собой фактор запроса согласия, указывающий на то, что терапевт запрашивает согласие клиента, прежде чем давать совет или информацию. После изучения этой базовой факторной структуры мы сформировали MITI, определив для каждого фактора категории, отражающие преимущественно функционирование клинициста, за исключением фактора десять. В результате этого процесса были получены две общие меры и пять показателей поведения. Окончательная система MITI представлена в

таблице 2 .

Первая глобальная оценка призвана отразить общий дух метода мотивационного интервьюирования (МИ), представленный первым фактором. Хотя она частично избыточна и не является строго необходимой, глобальная оценка эмпатии была сохранена из-за ее значимости в объяснениях эффективности этого метода и предыдущих данных о его специфическом влиянии на результаты лечения клиентов (

Миллер, Тейлор и Вест, 1980; Валле, 1981 ). Категория предоставления информации призвана отражать фактор 9, в то время как факторы 3 и 6 отражены в категориях вопросов и размышлений соответственно. Поведение, указывающее на практику МИ, обнаруженное в факторах 7, 8 и 11, было отнесено к категории, которую мы назвали «Приверженность МИ» (во избежание путаницы с суммарными баллами «Последовательность МИ» из MISC). Поведение, противопоказанное в практике МИ, обнаруженное в факторе 4, было отнесено к категории «Неприверженность МИ».

3.2 Оценки надежности МИТИ

Случайным образом была выбрана подгруппа из 50 записей, и все три кодировщика независимо друг от друга закодировали их. Надежность межэкспертной оценки была оценена с использованием коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC) для всех трех пар кодировщиков (

Fleiss & Shrout, 1978 ), поскольку этот показатель корректирует случайное совпадение оценок между экспертами, а также систематические различия между экспертами, и поэтому является более консервативной оценкой, чем альфа Кронбаха или коэффициент корреляции Пирсона. Оценки надежности межэкспертной оценки представлены в

таблице 3. Чиккетти

(1994) предложил систему категоризации для оценки полезности коэффициентов ICC в клинических инструментах: ниже 0,40 = плохо, от 0,40 до 0,59 = удовлетворительно, от 0,60 до 0,74 = хорошо и от 0,75 до 1,00 = отлично. Внутриклассовые корреляции варьировались от 0,5184 (эмпатия/понимание) до 0,9681 (закрытые вопросы), при этом 70% оценок находились в отличном диапазоне. Следует отметить, что корреляции для наиболее опытной пары кодировщиков (1,2) были заметно выше, чем для наименее опытной пары (2,3), особенно для общих оценок.

3.3 Оценка чувствительности

Для оценки чувствительности MITI к выявлению изменений в поведении клиницистов было закодировано 20 пар записей «до и после» (базовый уровень – после обучения). Для получения этой подвыборки мы закодировали все доступные записи партнеров (до или после) для любой записи, уже закодированной в выборке для проверки надежности, получив 18 пар «до и после». Дополнительные две пары (четыре записи) были случайным образом выбраны из основной выборки. Различия между базовыми и посттренировочными сессиями по всем пунктам оценивались с помощью парных t- критериев. По сравнению с базовыми записями, терапевты после обучения получили значительно более высокие оценки как по эмпатии, t (18) = 5,99, p < .0005, так и по духу, t (19) = 4,94, p < .0005. Кроме того, после обучения наблюдалось значительно больше сложных рефлексий, t (19) = 3,73,

p = .001. Наконец, суммарные показатели также существенно различались между исходным уровнем и после обучения. После обучения наблюдалось больше общих рефлексий, t (19) = 2,60, p = 0,018, более высокое соотношение рефлексий к вопросам,t (19) = 3,01, p = 0,007, и более высокий процент сложных рефлексий, t (19) = 2,35, p = 0,03, чем на исходном уровне. Все это ключевые показатели точности MI и использовались в предыдущих исследованиях для оценки точности MI (Miller et al., в печати ).

3.4 Сближение MISC и MITI

Поскольку все эти записи были предварительно закодированы с помощью MISC 1.0 ( Миллер и др., в печати ), было проведено прямое сравнение двух инструментов. Была рассчитана каноническая корреляция между факторными оценками MISC EFA и переменными MITI, за исключением категории «Общее количество рефлексий», которая дублирует простые и сложные рефлексии. Первые шесть канонических коррелятов оказались статистически значимыми, объясняя 59% дисперсии факторных оценок MISC.

4. Обсуждение

Для клиницистов, преподавателей и супервизоров MITI представляет собой экономически эффективный и целенаправленный инструмент для оценки компетентности в использовании мотивационного интервьюирования (МИ). Потенциальные области применения MITI в обучении включают самооценку клиницистами, изучающими МИ, оценку эффективности стратегий обучения МИ и индивидуальную обратную связь для повышения компетентности клиницистов в области МИ во время обучения. MITI также подходит в качестве инструмента самообучения, поскольку клиницисты могут использовать подсчет поведенческих реакций для оценки своих собственных записанных сессий и сравнения их с рекомендуемыми пороговыми значениями в руководстве по кодированию MITI (доступно бесплатно на сайте casaa.unm.edu). Для исследователей MITI предлагает инструмент для оценки целостности лечения в клинических испытаниях с использованием мотивационного интервьюирования.Наши данные показывают, что MITI может надежно применяться для наблюдения за терапевтическим дискурсом кодировщиками, обладающими достаточным уровнем подготовки и опыта. Действительно, у более опытных кодировщиков мы наблюдали в целом более высокие оценки надежности MITI, чем MISC ( Moyers et al., 2003 ), что неудивительно, поскольку MITI объединяет многие специфические категории, требующие дифференциации в MISC. MITI также обеспечивает чувствительные зависимые переменные, о чем свидетельствуют значительные различия между выборками до и после обучения. Это подтверждает целесообразность использования MITI для оценки изменений в базовых навыках мотивационного интервьюирования и для предоставления обратной связи студентам, изучающим этот метод. Поскольку MITI значительно короче, чем MISC, у нас возникли опасения, что использование меньшего количества более широких глобальных оценок и поведенческих категорий приведет к потере важной информации. Однако наш анализ канонической корреляции показывает, что MITI, хотя и короче, чем MISC (менее половины длины MISC), все же позволяет учесть более половины систематической вариации оценок MISC, оцененной с помощью факторного анализа. В условиях обучения и исследований это повышение эффективности вполне может оправдать некоторую потерю информации, особенно когда цель состоит в том, чтобы быстро и экономично документировать точность выполнения и предоставлять обратную связь клиницистам. Когда применение MISC слишком затратно по времени, деньгам, персоналу или их сочетанию, MITI является надежной, чувствительной и информативной альтернативой, требующей меньших ресурсов для применения. Тем не менее, важно отметить, что MITI не может заменить MISC в качестве инструмента для изучения причинно-следственных механизмов эффективности мотивационного интервьюирования. Это особенно очевидно в случае языка клиента, который фиксируется четырьмя кодами в MISC 1.0 и девятью кодами в пересмотренной версии MISC 2.0 (Миллер, Мойерс, Эрнст и Амрхайн, 2003 ), и вообще не кодируется в MITI. Аналогично, MITI, с его исключительным акцентом на компетентность терапевта, рискует увековечить миф о терапевте как о герое ( Таллман и Бохарт, 1999 ), поскольку переменные, связанные с клиентом, не рассматриваются с целью показать, как они могут влиять на процесс сеанса мотивационного интервьюирования или улучшать работу клинициста. Когда основной исследовательский вопрос касается того, как работает мотивационное интервьюирование, MISC останется лучшим выбором, чем MITI.Также следует отметить, что ограниченный объем информации, собираемой MITI, говорит лишь о том, насколько хорошо клиницист использует очень сложную терапевтическую стратегию. Как и большинство систем кодирования, MITI игнорирует контекст, в котором происходит терапия, а это значит, что она может предоставить лишь ограниченную информацию о том, насколько хорошо клиницист справлялся с конкретным закодированным сегментом (Waltz et al., 1993 ). Это важно при рассмотрении использования MITI в качестве инструмента клинического супервизирования. Когда клиенты сложны, MITI может недооценивать способность терапевта использовать мотивационное интервьюирование, и для того, чтобы сделать выводы о компетентности, потребуется несколько примеров поведения клинициста у разных клиентов.Еще одним ограничением MITI (а также MISC) является невозможность измерения продвинутых навыков использования мотивационного интервьюирования (МИ). Эти навыки обычно проявляются на сеансах МИ, когда терапевты используют основополагающие принципы, такие как создание несоответствия между глубоко укоренившимися ценностями и поведением клиента, в удобной для него ситуации. Такое проактивное и добросовестное применение принципов МИ (Миллер и Роллник, 2002 ), включая стимулирование разговоров клиента об изменениях, является отличительной чертой экспертной практики этого метода. Хотя MITI хорошо измеряет релевантные для МИ качества клинициста (такие как эмпатия) и использование микронавыков (например, использование открытых, а не закрытых вопросов), целенаправленное и стратегическое использование принципов МИ фиксируется не так хорошо. Вероятно, для более полного охвата экспертного функционирования в МИ потребуются дополнительные модули кодирования, требующие соответствующего времени и затрат. Опросник MITI позволяет избежать проблемы сложности и неоднозначности концепций мотивационного интервьюирования (таких как умение инициировать разговоры об изменениях), ограничивая измерение поведения клинициста относительно менее сложными примерами практики мотивационного интервьюирования. Эти ограничения MITI позволяют нам сделать вывод, что он, вероятно, является хорошим инструментом для измерения базового или начального уровня компетентности в мотивационном интервьюировании, а не продвинутых или экспертных навыков. Однако мы отмечаем, что недавние исследования в нашей лаборатории показали, что именно эти базовые навыки могут составлять до 70% сотрудничества и вовлеченности клиента во время сеанса (Moyers, Miller, & Hendrickson, в печати ) в сеансах мотивационного интервьюирования, что указывает на необходимость уделения пристального внимания навыкам начального уровня.Одним из ограничений данного исследования является выбор фрагмента аудиозаписей терапии, которые были проанализированы. Были выбраны первые 20 минут, чтобы облегчить сравнение с ранее опубликованными исследованиями, использующими MISC (MIDAS, EMMEE); однако в недавнем отчете Амрхайна, Миллера, Яне, Палмера и Фулчера (2003 г.) предполагается, что критические характеристики сеансов мотивационного интервьюирования могут проявляться ближе к концу сеанса, а не к его началу. Хотя это напрямую не влияет на основные психометрические вопросы, рассматриваемые в данном исследовании, использование MITI для документирования целостности лечения или обеспечения супервизии в идеале должно включать стратегию случайной выборки, которую мы теперь внедрили в наш протокол кодирования.Еще одно ограничение данного исследования касается анализа чувствительности, проведенного на выборках участников EMMEE до и после обучения. Эти участники по определению были высоко мотивированы к изучению и практике мотивационного интервьюирования, что предоставляло оптимальную возможность для наблюдения за эффектами обучения. Возможно, MITI будет менее чувствителен к более тонким изменениям в практическом поведении, которые можно было бы ожидать от более репрезентативной выборки клиницистов. Кроме того, нам неизвестны нормативные данные об улучшении практики мотивационного интервьюирования у клиницистов после обучения с использованием MITI или любой другой объективной системы кодирования. В отсутствие таких норм информация, полученная с помощью MITI об индивидуальном прогрессе клиницистов после обучения или супервизии, должна использоваться только как часть более широкого набора информации.