Автор: Александр Панарин

Вильям Р. Миллер

Тереза Б. Моерс

Перевод А. Панарин

Статья опубликована в Journal of Teaching in the Addictions, Январь 2006

1. Стадия 1. Дух мотивационного интервью
2. Стадия 2. ОАРС — Клиент-центрированные навыки консультирования
3. Стадия 3. Распознавание и усиление изменяющего высказывания
4. Стадия 4. Побуждение и усиление изменяющих высказываний
5. Стадия 5: Работа с резистентностью
6. Стадия 6: Разработка плана изменений
7. Стадия 7. Консолидация приверженности клиента
8. Стадия 8: Переключение между МИ и другими методами консультирования
9. Дискуссия

АБСТРАКТ. Мотивационное интервью (МИ) это клинический метод, помогающий людям разрешить амбивалентность по отношению к изменениям, путем побуждения внутренней личной мотивации и приверженности. Согласно нашим исследованиям и опыту, практики приобретают компетентность, проходя через следующие восемь стадий: 1) открытость для сотрудничества с личным опытом клиента; 2) навыки в клиент-центрированном консультировании, включая точную эмпатию; 3) распознавание ключевых аспектов речи клиента, которые направляют применение МИ, 4) побуждение и усиление изменяющих высказываний у клиента; 5) работа с сопротивлением; 6) обсуждение планов по изменению; 7) консолидация приверженности клиента; и 8) плавное переключение между МИ и другими стилями интервенций. Эти навыки приобретаются приблизительно в таком порядке в качестве первых шагов, представляя логическую основу для дальнейшего обучения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. Мотивационное интервью, клиент-центрированная терапия, тренинг консультантов, приверженность клиентов

Мотивационное интервью — это клиент-центрированный, но, в тоже время, целенаправленный метод консультирования, помогающий людям разрешить амбивалентность по поводу здорового изменения поведения путем построения личной мотивации и усиления приверженности. Более 80 рандомизированных клинических исследований МИ опубликованы, в основном поддерживающие его эффективность в обеспечении здоровых изменений поведения, особенно в уменьшении употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Применение этого подхода расширяется, поддерживаемое большим количеством публикаций, удваивающихся каждые 2-3 года за последние 20 лет. Несмотря на широкое распространение, мало известно об оптимальных стратегиях для обучения и супервизирования этого сложного клинического метода.

Существуют ли определенные стили или методы обучения, которые облегчают приобретение компетенций МИ? Миллер и Мунт (2001) обнаружили, что ознакомление с методом во время прохождения профессионального образования — двухдневного клинического воркшопа — не значительно повысило профессионализм консультантов в МИ. Сравнивая аудиозаписи консультационных сессий обучающихся до и после тренинга, они наблюдали статистически значимое повышение приверженности к стилю МИ, но недостаточно выраженную пользу для клиентов. Основной стиль консультанта, который часто включал методы, противоречащие МИ, оставался неизменным, так же как и результаты для клиента.

Это привело нас к исследованию других подходов, чтобы помочь практикам освоить клинический стиль МИ. Мы пересмотрели наш подход к тренингам, сделав акцент на основополагающих принципах и духе МИ (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995) и сфокусировались на том, как научиться МИ от клиента, вместо приобретения навыков во время воркшопа. Оценка этого обновленного обучающего-обучению подхода показала намного лучшее приобретение навыков МИ после двухдневного практического воркшопа, а через год после тренинга эти навыки сохранялись или усиливались.

Записи примеров сессий обучившихся, проведенных с пациентами злоупотребляющими психоактивными веществами, также показывали значительные изменения того, как клиенты отвечают во время лечения, показывая паттерны, характерные для долгосрочных изменений поведения. Индивидуальное обучение и предоставление обратной связи еще сильнее улучшало навыки МИ у консультантов. С целью пересмотра нашего подхода к обучению, мы установили серию из 8 логических шагов, требующихся для того, чтобы стать экспертом в клиническом методе МИ.

Они также показывают восемь точек, в которых консультанты застревают при обучении. Каждый из этих навыков является необходимым для приобретения последующего. В этой связи, данные восемь стадий подготовки эксперта должны использоваться для структурирования курса МИ и для оценки навыков интервьюера. Они обеспечивают руководство для оценки текущего уровня подготовки обучающегося и определяют дальнейшие шаги, на которых фокусируется дальнейшее обучение и супервизия. Данная статья — первое описание этих 8 гипотетических стадий приобретения навыков.

Стадия 1. Дух мотивационного интервью

Миллер и Роллник описали основополагающий дух, характеризующий клинический метод МИ как клинический подход — это коллаборация, побуждение и уважение автономии клиента. На глубинном уровне это разделяет с клиент-центрированным подходом (Роджерс 1980) и позитивной психологией (Снидер и Лопес, 2002) ряд допущений о природе человека: о том, что люди очень мудрые и являются большими экспертами в тех вопросах, которые касаются их самих и склонны развиваться в правильном направлении, если имеются подходящие поддерживающие условия. Наше собственное исследование процесса показало, что способность консультанта демонстрировать этот дух с высокой вероятностью предсказывает использование других ключевых навыков МИ, а так же предсказывает лучший ответ клиентов во время сессий МИ.

Мы не считаем, что приобретение или просто просто наличие этого основополагающего духа — предопределяющее качество начинающего МИ терапевта. Напротив, мы обнаружили, что этот дух — это в большей степени результат, приобретаемый во время практики МИ, а не исходное качество. Что нам кажется более важным в исходной точке обучения МИ — это открытость такому взгляду на клиента и консультирование, или по крайней мере желание приостановить недоверие и активное любопытство видением клиента. Мы обнаружили, что та степень, в которой у терапевта сформирован такой взгляд — это хороший индикатор того, насколько они готовы воспринимать обучение МИ.

Лучшая иллюстрация этому, пожалуй, трудности в обучении или практике МИ у тех, кто руководствуется концептуально противоположными предпосылками. Когда клиент рассматривается главным образом через призму его недостатков (например, находящимся в отрицании, с недостатком понимания, знаний и навыков), нет смысла тратить время на побуждение его собственной мудрости. Вместо этого консультанту нужно вклиниваться с конфронтацией отрицания, объяснять реальность, обеспечивать информацией и учить навыкам. Внутри этой парадигмы консультация клиницист-центрированная и вращается вокруг консультанта, обеспечивающего клиента тем, что необходимо: «Я знаю, что Вам нужно». Это довольно большой когнитивный прыжок, переход от такого состояния эксперта к МИ, в котором консультант вместо этого показывает уважение к собственному взгляду клиента и его автономии. Консультант МИ ищет возможности побудить у клиента его собственную мотивацию к изменениям («У Вас есть то, что Вам нужно») вместо того, чтобы устанавливать ее. Желание развивать этот клиент-центрированный взгляд — стартовая точка для изучения МИ.

Стадия 2. ОАРС — Клиент-центрированные навыки консультирования

Вторая стадия развития навыков не уникальна для МИ. Она предполагает развитие профессионализма в использовании навыков классического клиент-центрированного подхода. Особенно важен, на наш взгляд, навык точной эмпатии, которую иногда неправильно понимают и карикатурно изображают просто повторяя то, что клиент говорит. На самом деле, точная эмпатия — сложный клинический навык, который может усиливаться и углубляться на протяжении десятилетий практики.

Слушая клиента используя развитый навык точной эмпатии, мы не только рефлексируем (отражаем) то, что он говорит, но так же то, что клиент чувствует, но еще не вербализирует. Более того, рефлексия (отражение) может обеспечить любые из основных принципов МИ. Например, одиночная рефлексия может не только выражать эмпатию, но так же служит для усиления уверенности клиента для изменений или выявляет несоответствия, которые повышают чувство необходимости изменений. В идеале, клиенты удивляют сами себя тем, что они говорят и думают, когда консультант рефлексирует их точно и комплексно.

Вместе с навыком рефлективного слушания, три другие микро-навыка консультанта особо выделяются с использованием акронима ОАРС (англ. OARS — весла): О — открытые вопросы, А — аффирмация (подтверждение), Р — рефлексия, С — суммирование. Эти навыки клиент-центрированного консультирования формируют основу для следующих шагов в МИ.

Стадия 3. Распознавание и усиление изменяющего высказывания

МИ отличается от клиент-центрированного консультирования тем, что оно сознательно и стратегически направлено на цель. Изначально оно создавалось, чтобы помочь людям изменить аддиктивное поведение, следовательно было направлено на вполне конкретные цели в изменении поведения. Ключевой процесс — помочь клиентам разрешить амбивалентность (двойственность) путем побуждения их собственной, внутренней мотивации к изменениям. Когда МИ проводится правильно, тогда это голос клиента, а не консультанта отстаивает необходимость изменений. Особое внимание уделяется «изменяющим высказываниям» клиента, вербализациям, которые показывают желание, возможность, причины, необходимость или приверженность к изменениям. На деле это происходит так, что МИ консультант отвечает на то, что говорит клиент, избирательно усиливая изменяющие высказывания и минимизируя приверженность к статусу кво, одновременно минимизируя резистентность, которая может заблокировать возможность появления изменяющих высказываний.

Первые два десятилетия исследований МИ сформировали обоснованную поддержку тому, чтобы уделять внимание языку клиента для улучшения у него результатов. При случайном назначении подходов, МИ значительно сильнее увеличивал изменяющие высказывания и уменьшал резистентность (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993), что согласуется с более ранними находками (Patterson & Forgatch, 1985) . Уровень резистентности во время сессии МИ, как выяснилось, закономерно соотносится с последующим изменением поведения. Позднее психолингвистический анализ транскрипций МИ сессий акцентировал важность изменяющих высказываний клиента и их взаимосвязь с изменением поведения (Amrhein et al., 2003).

Амрхен разделил мотивирующую речь на натуральные языковые компоненты: желание, возможность, причины, необходимость и приверженность (решимость) к изменениям. Из этих пяти форм самомотивирующей речи только одна предсказывает изменения. Отказ от употребления психоактивных веществ может быть предсказан на основании силы, с которой клиент высказывает приверженность (решимость) во время МИ сессии. То есть, паттерн усиливающейся приверженности к трезвости во время прохождения сессии МИ предсказывает то, что клиент откажется от употребления. Это сходится с находками в когнитивной психологии, что вербализация конкретных осуществляемых намерений предсказывает изменение в поведении.

Однако, оставшиеся четыре категории тоже верны. Все четыре (желание, возможность, причины и необходимость) предсказывают появление приверженности, которое, в свою очередь, предвестник изменения поведения. Другими словами, клиент, который в итоге придет к успешному изменению своего поведения, вначале говорит о желании измениться, необходимости меняться, его возможности/причинах для изменения. Эти изменяющие высказывания связаны с усилением приверженности в речи. На основании данных Амрхена можно предположить, что изменение происходит только тогда, когда за изменяющими высказываниями (желание, возможность, причины, необходимость) следует выражение приверженности (решимости).

Это эмпирически выделенный паттерн естественного языка в время сессий МИ сходится с оригинальной концептуализацией МИ, проходящего в две фазы (Miller & Rollnick, 1991): в фазе 1 консультант фокусируется на усилении мотивации к изменениям побуждая собственные мотивы клиента (например, желание, возможность, причины, необходимость); затем, в фазе 2, консультант смещает усилия для усиления и консолидации приверженности к изменениям. Все это указывает на необходимость для МИ консультанта быть способным точно идентифицировать и различать изменяющие высказывания, когда они естественно возникают в контексте амбивалентности клиента. Если консультант не может распознать изменяющие высказывания, когда они появляются, он не сможет усилить и направить их в сторону приверженности. Так же проявляя неспособность распознать язык приверженности (решимости) и дифференцировать его от изменяющих высказываний, консультант теряет ключевые сигналы готовности к изменениям.

Стадия 4. Побуждение и усиление изменяющих высказываний

Как только консультант научится распознавать изменяющие высказывания, ему нужно научиться, как вызывать и усиливать их. Эти целенаправленные усилия вызвать у клиента изменяющие высказывания, вместо того, чтобы просто ждать, что они произойдут сами — стратегический навык, отличающий МИ от других терапевтических подходов. По нашим наблюдениям, консультанты вначале учатся распознавать и усиливать естественно возникающие изменяющие высказывания, а затем развивают навыки вызывать их.

Миллер и Роллник описали различные стратегии для того, чтобы вызвать у клиента изменяющие высказывания. Например, МИ консультант задает открытые вопросы, ответы на которые и есть изменяющие высказывания (например, «Каким образом это изменение может быть полезным для Вас?»), и нужно быть осторожными с вопросами, ответы на которые предполагают резистентность (например, «Почему Вы не хотите меняться?»). Когда возникают изменяющие высказывания, консультант может отразить их, подтвердить или попросить разобрать пример — все это с большой вероятностью усилит изменяющий разговор. Знание как и когда задавать такие вопросы, так, чтобы возникал изменяющий разговор, требует сложных решений и целенаправленности от консультанта. В процессе нашего изучения МИ мы не могли разработать надежные протоколы для консультантов, которые бы взывали изменяющие высказывания.

Существует много разных способов сделать это, и самая значимая (но не наблюдаемая) характеристика — это желание консультанта, делающая особенно трудной оценку достижений консультанта по наблюдаемому поведению. Что может быть запротоколировано — это возникновение(паттерна, силы) изменяющего разговора у клиента, и это становится клиническим критерием того, что консультант «делает все правильно». В основном, как только консультант начинает распознавать изменяющие высказывания и язык приверженности, с этого момента речь клиента формирует поведение терапевта и становится главным ресурсом для обеспечения немедленной обратной связи в нарастающем профессионализме МИ. Уделяя внимание языку клиента, МИ консультант имеет точный индикатор своего успеха практикуемого метода, также как и последующего изменения у клиента.

Стадия 5: Работа с резистентностью

Одно дело вызвать и усилить изменяющие высказывания, но как реагировать, когда возникает резистентность? Миллер и Роллник описали ответ на резистентность как «работа с резистентностью» вместо борьбы с ней. Прямое оспаривание аргументов клиента против изменений только усилит их. В этом случае клиент и консультант действуют на внутреннюю амбивалентность клиента, при этом консультант занимает позицию «за-изменения», а клиент спорит «против-изменений». Это контр-терапевтично, когда клиент высказывает контр-изменяющие аргументы («резистентность») понижается вероятность изменения поведения. В этой точке МИ расходится с когнитивной терапией, которая полагается на вербальное разубеждение клиента от «иррациональных» убеждений. Описаны различные стратегии работы с резистентностью (Miller & Rollnick, 2002). Наиболее распространенные это простая, усиленная или двусторонняя рефлексия резистентности клиента.

Клиент: Да, иногда я слишком сильно напиваюсь, но у меня нет проблем с алкоголем. Простая рефлексия: Вы не думаете, что алкоголь является для вас проблемой. Усиленная рефлексия: Ваше употребление действительно никогда не вызывало никаких проблем или неприятных последствий в вашей жизни. Двусторонняя рефлексия: Вы думаете, что временами Вы выпиваете слишком много, но Вы не считаете, что у Вас есть проблемы с алкоголем.

Другие стратегии включают акцентирование на личном выборе и контроле, переоценке и присоединению к резистентности («встать на ту же сторону»). Некоторые стратегии могут включать обращение к той части терапевта (интроспекцию), которая оценивает значение резистентности клиента и ее последствий, если это не вызывает прямую конфронтацию. В основном, ключевой момент здесь — не противостоять, и тем самым не усиливать неосознанно резистентность. Обучение тому, как не провоцировать резистентность и как ослаблять и растворять ее, если она возникла — это пятая стадия приобретения навыков МИ.

Стадия 6: Разработка плана изменений

Как приобретение фазы 1 МИ, большинство клиентов вербализует прогрессивно усиливающиеся утверждения их желания, возможности, причин и необходимости для изменений, которые, в свою очередь, повышают вероятность, что возникнет язык приверженности (Амрхин и соавт., 2003). Миллер и Роллник описали терапевтический навык тайминга, знание того, когда переходить к составлению плана изменений. Обычная процедура — промежуточное суммирование изменяющих высказываний (желание, возможность, причины, необходимость) которые предлагает клиент для изменения и затем задать ключевой открытый вопрос, смысл которого — «Что дальше?»

Если консультант выбрал время правильно, клиент начинает обсуждать как (не только почему) изменение будет происходить. Если попытка перехода была преждевременной, клиент проявляет резистентность, то консультант возвращается в фазу 1 с целью дальнейшего усиления мотивации к изменению. Навык здесь в том, чтобы узнать, когда переходить из фазы 1 в фазу 2. С того момента, как клиент готов обсуждать изменение, контр-продуктивно продолжать исследовать мотивацию к изменению. Пришло время проявить любопытство к тому, как клиент представляет осуществление изменения, и какой конкретный вклад он может привнести в это изменение. Ключевой компонент навыка 6 стадии — профессионализм в развитии индивидуального плана изменения (не обязательно только лечебного) без вызывания резистентности.

Клиентам часто нужно время, чтобы приготовиться к изменению без совершения их (Прохаска 1994). Желанием консультанта в этой точке может быть взять контроль над процессом в свои руки, но в МИ он поддерживает клиент-центрированный фокус. Это клиент — тот, кто решает, что ему нужно, и когда и как приступить. Консультант, конечно, предлагает свое экспертное мнение на этой стадии, когда его спрашивают, или спрашивая разрешения у клиента. Очень ценное замечание, однако, то, что успешный план изменения может возникнуть при очень незначительном вкладе со стороны консультанта.

Стадия 7. Консолидация приверженности клиента

Когда план изменений разработан, остается важнейший шаг — поддержания, что значит для клиента — совершить их. Психолингвистические находки Амрхеина, так же как исследования вербализации намерений осуществления, показали, что изменения вряд ли произойдут без, и до того как, клиент выражает приверженность (решимость) к изменениям. Это не повод немедленно подталкивать к приверженности, потому что делая это преждевременно, мы снижаем вероятность перемен. Маловероятно, что если клиент повторяет «Я изменюсь, я изменюсь» будет как-то влиять на результат. В одном исследовании мы по-видимому уменьшали изменения у амбивалентных клиентов, слишком рано толкая их к составлению плана (Amrhein et al., 2003; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003).

Навыки стадии 7 очень похожи на навыки стадии 4, когда консультант слушает и подталкивает клиента к специфическим паттернам речи. Но на этот раз специфический тип речи не изменяющие высказывания, а язык приверженности (решимости), естественно возникающие установки речевых актов, которые присутствуют, например, когда люди приходят к вербальному соглашению («Я буду…»). Публичный язык приверженности требуется, когда свидетель выступает прерд судом, и его спрашивают, обязуется ли он говорить правду, только правду и ничего кроме правды. Так же, когда жених и невеста обмениваются брачными обещаниями, идеальный ответ возможен только на языке приверженности («Да, я буду») вместо изменяющих высказываний («Я надеюсь, будет так», «Я мог бы», «У меня есть хорошие причины для этого» или «Мне это нужно»). Это тип очень мощно проявленного в речи решения, или контракта, что мы называем языком приверженности и пытаемся усилить его с того момента, как план разработан. Обучение консолидации языка приверженности на службе у конкретного плана изменений — это седьмая стадия развития навыков МИ.

Стадия 8: Переключение между МИ и другими методами консультирования

В заключение, МИ никогда не рассматривалось как единственный метод в арсенале клинициста. Оно разработано прежде всего помочь клиентам преодолеть мотивационные препятствия на пути к изменению. Пользуясь языком транстеоретической модели стадий изменений (Прохаска и ДиКлементе, 1984), МИ изначально рассматривался для того, чтобы помочь людям пройти от стадии предразмышления и размышления через подготовку к действию. Если клиенты действительно готовы к действию, когда они обращаются за помощью, они не нуждаются в МИ. Более того, это будет фрустрирующим и контр-терапевтичным для клиента, который готов меняться, а консультант фокусируется размышлениях об изменении.

Это будет также неподходяще, как и в том случае, когда клиента с амбивалентностью терапевт принуждает к немедленному действию.Когда МИ присоединяется к другим научно-обоснованным методам, проявляется синергетический эффект. Например, клиенты, рандомно получавшие МИ в начале терапии показывали значительно лучшие результаты при лечении злоупотребления психоактивными веществами и лечения двойных диагнозов, и частота абстиненции удваивалась после как амбулаторного так и стационарного лечения. Синергетический эффект МИ сохраняется как минимум в течение года после лечения.

Когда МИ проведено успешно, изначально амбивалентный клиент продвигается к мотивационной готовности, развивает план изменений и приступает к его выполнению. В этой точке, если лечение продолжается, консультанту следует обычно поменять стиль, чтобы способствовать действиям. Это так же может вызывать трудности. Мы наблюдали консультантов, которые показывали высокую эффективность, когда клиент готовился к изменениям, но им было трудно переключиться на более директивный, направленный на действия стиль. Некоторые консультанты, которые успешно применяли МИ приходили к заключению, что одного этого метода достаточно для терапии. Мы не разделяем этого мнения. Восьмая стадия изучения МИ включает знание, как можно гибко комбинировать его с другими методами, или даже полностью отказаться и использовать другой подход.

Это не говорит о том, что нужно отказаться от коллаборационного, эмпатичного, уважительного стиля консультирования, чтобы применить когнитивно-поведенческую терапию или двенадцатишаговую программу. В настощем многоцентровом клиническом исследовании МИ использовалось как основоположный стиль консультирования в более всеобъемлющей когнитивно-поведенческой амбулаторной программе(Миллер2004). Эмпатический стиль консультирования, богатый рефлективным слушанием, отличался высокой эффективностью по сравнению с меньшей эффективностью традиционно проводимого консультирования (Valle, 1981) или поведенческой терапии (Miller & Baca, 1983; Miller, Taylor, & West, 1980), тогда как авторитарное, конфронтационное консультирование явно показывало очень плохие лечебные результаты (Miller Benefield, & Tonigan, 1993; Miller & Wilbourne, 2002; Najavits & Weiss, 1994).

Клиент-центрированный стиль МИ может, следовательно, служить хорошей основой для других интервенций. Тем не менее, использование других методов лечения злоупотребления психоактивными веществами обычно требует сменить стиль от чисто МИ. Согласно проекту МАТСН, мультицентровому исследованию лечения алкогольной зависимости, МИ подвергалось сильной дискриминации в когнитивно-поведенческой и двенадцатишаговой программе помощи (Carroll et al., 1998). Чтобы использовать другие научно-доказанные подходы, такие как лечение терапевтическим сообществом, тренинг социальных навыков или двенадцатишаговые программы, предварительно нужно использовать МИ. Более того, как знает каждый клиницист, мотивационные препятствия продолжают возникать на протяжении курса КПТ, 12-шаговой или любой другой лечебной программы.

Амбивалентность или резистентность клиента могут служить сигналом для повторного переключения на МИ до тех пор, пока эти препятствия не разрешатся и консультирование может снова двигаться вперед. Поэтому, эффективная практика предполагает переключение между стилями.

Дискуссия

МИ — научно доказательный, теоретически обоснованный метод психотерапии, который пересекается в значительной степени с клиент-центрированным консультированием. Это не поведенческая терапия в обычном понимании. Оно не подразумевает тренинг поведенческих навыков, не формирует образ успешного поведенческого ответа, не требует систематической десенситизации или разрушения условных рефлексов. Тем не менее он пересекается с радикальным бихевиоризмом в умышленном использовании оперантных принципов, применяемых в речи, и постановке сильного акцента на их принятие и использование в межличностном взаимодействии.

МИ также разделяет с поведенческой терапией исторически обоснованную, подтверждаемую теорию и приверженность к эмпирически подтверждаемым терапевтическим подходам. МИ получает значительную эмпирическую поддержку как в подтверждении эффективности в исследованиях, так и в тестировании научных гипотез в практике. Это служит дополнительным доказательством тому, что клиницисты могут развивать высокий профессионализм комбинируя опыт тренингов. Хотя наше наше описание деления последовательности навыков логическое, оно оно развилось из опыта преподавания МИ, и продолжает подтверждаться на практике. Было бы полезным разработать надежную шкалу измерения для каждой стадии, которая бы демонстрировала различие клиницистов, проходящих тренинг. Для некоторых навыков (например, точной эмпатии) уже существует хорошо разработанная и протестированная система измерения. Для других, таких как побуждение изменяющих высказываний, существуют трудности в определении их в поведении консультанта, и они могут быть оценены только по влиянию на речь клиента.

Для всех других навыков также мало методов их измерения. Так же можно проверить наше утверждение, что восемь навыков появляются приблизительно по прообразу шкалы Гуттмана, где каждый шаг предопределяет следующий, поэтому достижение профессионализма в в специальных навыках каждой стадии зависит от того, насколько успешно были приобретены навыки предыдущих ступеней. Для некоторых пар это особенно вероятно. Например, будет трудно побуждать и дифференцированно отвечать на изменяющие высказывания (стадия 4) без предварительного распознавания этих изменяющих высказываний и отделения их от других высказываний клиента (стадия 3).

Подобным же образом необходимо развить навык хорошего профессионализма в рефлективном слушании (стадия 2) до того, как начинать использовать рефлексии для целенаправленного усиления (стадия 4). С другой стороны, распознавание изменяющих высказываний (стадия 3) логически не требует предварительного профессионализма в клиентоориентированном консультировании. Более того, у нас есть протоколы обучения студентов надежно распознавать и квалифицировать возникающие изменяющие высказывания из распечаток записей сессий МИ, без предварительного обучения их клиент-центрированным методам. Таким же образом может происходить обучение работы с резистентностью (стадия 5) основываясь преимущественно на клиент-центрированных навыках консультанта (стадия 2) до того как разовьются навыки побуждения изменяющих высказываний (стадия 4).

Если эти стадии обучения МИ могут быть поддержаны эмпирически, то было бы полезным узнать, какие характеристики консультанта могли бы указывать на более легкое обучение каждой из них. Существует ли определенный опыт или характеристики консультантов, которые делают рефлективное слушание легче или труднее для приобретения? Существует ли идеальная траектория для обучения этим стадиям? Можем ли мы идентифицировать предсказуемые обходные пути или проблемные точки для консультантов и, возможно, методы для преодоления их и повышения эффективности тренингов?Ответы на эти и подобные вопросы могут проясниться в ходе приобретения профессионализма в мотивационном интервьюировании и, наверное имеют более общее применение в тренинге консультантов.

Некоторые легкие симптомы, которые не кажутся вам серьезными, могут указывать на начавшиеся проблемы с алкоголем. Этот опрос поможет вам определить эти симптомы и раньше начать изменения. Если продолжать злоупотреблять алкоголем, то количество и тяжесть симптомов будут возрастать и в конечном итоге разовьется «расстройство употребления алкоголя». Врачи ставят диагноз «расстройство употребления алкоголя», когда употребление вызывает у пациента дистресс или причиняет вред. Посмотрите, не наблюдаются ли какие-либо из этих симптомов у вас? И не переживайте, даже если вы обнаружите какие-либо симптомы, вы всегда можете предпринять шаги по снижению риска.

• Новое исследование обнаружило, что стресс от локдауна при пандемии привел к повышенному употреблению алкоголя среди тех, кто был оценен как чрезмерно пьющий.
• Люди, которые не пьют чрезмерно, не обнаруживают такого эффекта.
• Стресс — один из множества факторов, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя.
• Некоторые люди способны снизить употребление алкоголя до здорового уровня, используя стратегии самопомощи. Другие будут нуждаться в профессиональной помощи через консультирование или терапию, чтобы изменить свое поведение.

В соответствии с новым исследованием, чрезмерное употребление алкоголя имеет тенденцию тем сильнее увеличиваться, чем дольше люди находятся дома в карантине.

«Стресс, связанный с потерей доходов или работы, так же как повышенная социальная изоляция могут быть тому виной», — сказала ведущий автор исследования Ситара Виракун, кандидат медицинских наук в UTHealth School of Public Health.

Она объяснила, что эти типы стрессоров были связаны с повышенным употреблением алкоголя.

У тех, у кого были проблемы с психическим здоровьем, риск может быть еще выше, — сказала Виракун.

Как было проведено исследование и какие получены результаты

Виракун и ее команда провели исследование, включающее почти 2000 американцев, старше 18 лет.

Исследование проводилось с середины марта по середину апреля 2020 года, когда во многих местах стали вводится предписания оставаться дома в связи с пандемией.

Команда использовала информацию, полученную в ходе исследования, разбив ее на три категории: злоупотребляющие алкоголем, умеренно пьющие и непьющие.

Исследователи обнаружили, что около 34 процентов участников сообщали об избыточном употреблении алкоголя во время пандемии.

Дополнительно, злоупотребляющие алкоголем сообщали о еще большем потреблении алкоголя, сравнительно с их привычным употреблением до пандемии.

Умеренно пьющие не сообщали о каких-либо изменениях в их употреблении алкоголя, выпивая примерно на том же уровне, как до пандемии.

Исследователи обнаружили, что шансы тяжелого пьянства (т.е. большого количества алкоголя за один раз) среди злоупотребляющих возрастал на 19% каждую последующую неделю локдауна.

Они также обнаружили, что шансы увеличенного употребления алкоголя (т.е. повышенного употребления в целом за неделю) у чрезмерно пьющих почти в два раза выше, чем у тех, кто не был чрезмерно пьющим: 60% против 28%.

Особенному риску подвергались люди с депрессией или с историей депрессии.

Виракун сказала, что чрезмерное употребление алкоголя может привести к расстройству употребления алкоголя в дальнейшем, что затем вызовет проблемы со здоровьем.

Она надеется, что общество повернется к более здоровым способам справиться со стрессом, таким как физические упражнения, сон, медитация, креативное творчество или работа с профессиональным консультантом.

Кто склонен к пьянству?

Кеннет Леонард, доктор наук, директор Клинического и Исследовательского института Аддикций университета Буффало, сказал, — «Существует много различных факторов, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя».

Неприятный детский опыт и проблемы с алкоголем родителей связаны с злоупотреблением алкоголем, — объясняет он. — Те, кто начал употреблять алкоголь в молодом возрасте и те, кто курит или использует нелегальные наркотики так же более вероятно будут злоупотреблять алкоголем.

Среди личностных факторов — импульсивность, экстраверсия и негативные эмоции, такие как тревога и депрессия, связаны с чрезмерным употреблением, — добавил он.

Он также сказал, что люди, которые верят что алкоголь улучшает социальные связи или облегчает стресс и негативное настроение, и люди, которые употребляют алкоголь, чтобы справится с ними, более вероятно начнут злоупотреблять алкоголем.

Друзья или возлюбленные злоупотребляющих алкоголем также связаны с чрезмерным употреблением, — сказал он.

Осознание проблемы

Леонард сказал, что умеренное употребление алкоголя для мужчин — не более 15 дринков в неделю и без чрезмерного употребления. (Дринк — примерно 45 мл водки или 150 мл вина)

Для женщин лимит 7 дринков в неделю, без чрезмерного употребления.

Чрезмерное употребление — это употребление 5 или более дринков за двухчасовой период для мужчин.

Для женщин это 4 или более дринков за такой же двухчасовой период.

Леонард отметил, что превышение лимитов на регулярной основе нарушает здоровье и потенциально опасно.

Определенное поведение может указывать на проблему, включая частое употребление больше, чем вы планировали, или употребление в такое время или при таких обстоятельствах, когда вы не собирались этого делать, — сказал Леонард.

Наличие проблем с друзьями или партнерами вследствие вашей выпивки, или проблемы на работе или в школе, могут также указывать на наличие проблемы, — добавил он.

Далее он указал на опросник от национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма, который поможет вам определить, является ли ваше употребление проблемным.

Что делать, если вы думаете, что у вас проблема?

Леонард сказал, что многие люди могут справиться самостоятельно и обуздать свое злоупотребление.

Они способны установить лимиты когда и сколько они выпивают. Они способны также регулировать свое употребление чередуя алкогольные и безалкогольные напитки, употребляя пищу перед выпивкой или останавливаясь после определенного количества дринков.

Эти шаги могут помочь снизить то, как много они пьют и снизить риск неблагоприятных последствий, — сказал он.

Если человек пытается предпринять эти меры, но проблемы, связанные с выпивкой продолжаются, — сказал Леонард, — могут быть рекомендованы более формальные программы самопомощи.

Одна из таких программ, которая имеет научную поддержку, — сказал он, — это программа, называемая «Гид по изменениям» которая помогает людям анализировать свои проблемы с алкоголем и формулировать планы по изменениям.

Другая помощь называется «мотивационное интервьюирование» и может быть также полезна.

Эти консультативные техники включают неосуждающее взаимодействие между консультантом и клиентом с целью пробудить у человека собственные ресурсы для изменений.

Когнитивно-поведенческая терапия, которая сфокусирована на распознавании и изменении привычных вредных мыслей и неадекватного поведения, может также быть полезна, — сказал Леонард.

Перевод с английского, ссылка на оригинал

Сладкое — любимый наркотик американцев. Употребление в пищу большого количества сладкого ведет к ожирению, диабету и заболеваниям сердца. Но что происходит, если вы употребляете его слишком мало? Низкоуглеводная диета становится очень популярной в последние годы. Вместе с тем, что эти диеты имеют множество положительных эффектов, полный отказ от сахара может быть тяжелее, чем вы думаете. Люди, переходящие на популярную кетодиету испытывают синдром отмены сладкого так часто, что для этого даже есть название — кето-грипп.

Обзор

Сахар — коварная вещь. Сахара есть во многих здоровых продуктах, которые вы едите, включая фрукты, хлеб и кисломолочные продукты. Когда мы говорим о сахарах в перспективе здоровья, обычно мы говорим о рафинированном сахаре, добавляемом в продукты, такие как хлеб, сладости и газировка. Это включает в себя столовый сахар, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы и белую муку.

Действительно ли у вас может развиться аддикция, или физическая зависимость от сладкого — зависит от того, что считать аддикцией. Но не вызывает сомнений, что многие люди испытывают симптомы отмены, когда они бросают сахар.

Сахар вызывает выброс эндорфинов в головном мозге. Это природные опиаты вашего организма. Возможно то, что ваше тело желает этих дополнительных эндорфинов, когда вы бросаете, является причиной синдрома отмены. Сахар также вызывает высвобождение дофамина, который играет главную роль в формировании привычки.

Если вы исключите все источники сахара из вашей диеты, включая фрукты и молочные продукты, вы можете испытывать кето-грипп. Люди на кето-диете получают менее 10% своих калорий из углеводов, что может быть меньше 20 грамм углеводов в день. Без доступа к сахару или другим углеводам, организм не имеет источника углеводов. Глюкоза — это как топливо для наших клеток и без нее мы начинаем голодать. Организм вынужден переходить на свои жировые запасы, как альтернативный источник энергии, что вызывает состояние, называемое кетоз. Кетоз может быть неприятным.

Признаки и симптомы

Хотите верьте, хотите нет, но у тяги к мороженому есть эволюционная основа. Наши далекие предки были биологически движимы искать высококалорийную еду, такую как фрукты или мед. Употребление сахаров давало нашим предкам возможность накопить в организме жир, который был очень важен для выживания во время дефицита. Мозг поощрял спасительный инстинкт выделением нейротрансмиттеров удовольствия.

Нейротрансмиттеры — химические мессенджеры мозга. Миллионы этих молекул работают все время, посылая сообщения через вашу нервную систему, что позволяет вам думать, двигаться, дышать и т.д.

Наркотики, такие как героин и кокаин вызывают кайф, потому что они либо маскируются под нейротрансмиттеры, либо побуждают нервную систему высвобождать их поток. Такого рода изменения в вашей нервной системе ведут к зависимости, похмелью и аддикции.

Как выяснилось, сахар тоже вмешивается в работу ваших нейротрансмиттеров. Он запускает высвобождение эндорфинов, природных опиоидов, широко известных как уменьшающие боль при повреждениях и стимулирующие счастье после физических упражнений. Также сахар запускает высвобождение дофамина, нейротрансмиттера, связанного с тягой.

В исследованиях на животных ученые обнаружили, что симптомы отмены сахара похожи на таковые при других наркотиках, таких как героин и кокаин. Но животные, кажется, больше тяготеют к сахарной зависимости, чем мы. В одном исследовании, когда предлагался выбор между кокаином и сахаром, зависимые от кокаина крысы преимущественно выбирали сахар.

Общие симптомы
Для людей отмена сахара обычно 
менее тяжелая.Если вы сократили сахар в своей диете, 
вы можете испытывать:
- Интенсивную тягу к чему-то сладкому
- Интенсивную тягу к другим углеводам, 
таким как чипсы или паста
- Раздражительность
- Сниженное настроение
 

В дни отказа от сладкого эти симптомы могут стать настолько нестерпимыми, что мы заканчиваем перееданием. Переедание — часть порочного круга зависимости от сладкого и симптомов отмены. После срыва люди обычно чувствуют вину, депрессию и злость. А как они могут почувствовать себя лучше? Они едят много сладкого, чтобы заставить эндорфины выделяться снова! Эндорфины позволяют вам чувствовать себя лучше, пока вы едите, но они не действуют долго.

Если вы на кето диете, симптомы могут быть более серьезные, чем те, которые вызывались снижением сладкого. Радикальное снижение углеводов приводит организм в состояние кетоза, которое работает у разных людей по-разному. Вы можете получить кетоз при сокращении углеводов до 50 грам в день, в то время как другим надо снижать углеводы до 10 грамм и ниже. Приведение вашего организма в кетоз может занять несколько дней.

Общие симптомы кетоза:
Когда кетоз начался, вы можете испытывать
симптомы, такие как:
- Тошнота
- Усталость
- Головная боль
- Сведение мышц
- Запах изо рта
- Слабость
- Запор или понос

В основном, кетоз ощущается как легкий грипп. Эти симптомы обычно проходят сами по себе через неделю. Требуется время, чтобы ваше тело приспособилось к новой реальности.

Способы борьбы и облегчения

Как вы справитесь с симптомами отмены сахара, зависит от ваших целей и и причин, по которым вы решили уменьшить потребление сахара. Если ваша цель — переход на кето диету, вы должны дать вашему организму перестроиться.

Кето диета может быть полезной, особенно для некоторых людей с эпилепсией и другими неврологическими заболеваниями. Если вы начинаете кето диету для улучшения здоровья, вы можете потерпеть дискомфорт несколько дней. Думайте об этом как об обычном гриппе, вы должны просто перетерпеть его. Если симптомы не проходят в течение трех недель, обратитесь к вашему врачу.

Если вы находитесь на низкоуглеводной или кето диете с целью снизить вес, вы можете подумать об изменении своего подхода. Низкоуглеводная диета приносит много пользы для здоровья, также как и кето диета, включая снижение веса. Разница в том, что ваше тело не вводится в состояние кетоза. Кетоз приводит к быстрой потере веса, но обычно это временно.

Для перехода на низкоуглеводную диету, чтобы прекратить кето-грипп, все что вы должны сделать — съесть какой-нибудь фрукт. Когда тело получит доступ к глюкозе (от сладкой пищи), оно больше не будет нуждаться в сжигании жиров для получения энергии.

Предупреждения

Важно поговорить с вашим доктором до того, как вы начнете низкоуглеводную или кето диету. Эти диеты обычно оздоровляющие, но они могут быть опасны для определенных людей. Потому что эти виды сахаро исключающих диет настолько строгие, что могут привести к дефициту витаминов и минералов. Витамины и минералы — жизненно важны для растущего организма. По этой причине, дети и подростки не должны находится на низкоуглеводных диетах. Также как беременные женщины.

Долгосрочные влияния низкоуглеводных диет на здоровье не полностью изучены. Некоторые врачи обеспокоены, что они могут привести к остеопорозу и некоторым хроническим заболеваниям. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, американская кардиологическая ассоциация рекомендует сбалансированный рацион, богатый постным мясом, цельными злаками и фруктами и овощами.

Долгосрочное лечение

На самом деле, симптомы отмены сахара не требуют длительного лечения, потому что они проходят довольно быстро. Главная проблема, с которой сталкиваются люди, это поддержание низкоуглеводной диеты. Эти ограничительные диеты — слишком трудны для большинства людей, поэтому не чувствуйте себя виноватыми, если опять сорвались.

Ключ к успешной диете — найти то, с чем вы сможете жить долгое время. Если продержавшись три недели на диете без сахара, вы срываетесь и снова переедаете, попробуйте менее радикальную диету.

Диета, богатая постным мясом, цельными зернами, фруктами и овощами поможет вам поддержать здоровый вес, в то же время давая вам все необходимые питательные вещества. Пытайтесь избегать процессированной пищи, так как ее склонны упаковывать добавляя сахар. Вместо этого получайте свой сахар из продуктов, содержащих волокна, таких как ягоды, апельсины или яблоки.

Ресурсы

Советы и хитрости по планированию здорового питания для всей семьи проверьте на ChooseMyPlate.gov.

Вы можете посетить American Heart Association’s, прекрасная коллекция рецептов, специально созданная помочь поменять ваши плохие пищевые привычки на хорошие.

Если вы переживаете, что будете страдать от пищевой зависимости и срываться, подумайте о группах взаимопомощи, таких как  Food Addict’s Anonymous или Overeater’s Anonymous.

Слово от Verywell

Уменьшение сахара в вашем рационе — достижимая цель. Просто помните, что лучшая диета — это и не диета вовсе, а изменение в вашем пищевом поведении. Старые привычки тяжело сломать, особенно, если когда вы пытаетесь это сделать, вы испытываете ломку. Вместо этого начинайте с маленьких изменений. Пытайтесь почувствовать гордость за те маленькие шаги, которые вы делаете, вместо вины за то, что пока еще не удалось сделать. Каждый маленький шаг приближает нас к последнему, ведущему прямо в здоровое завтра.

Была ли эта страница полезна?

Перевод Александр Панарин. Оригинал статьи здесь.

В этом уроке вы узнаете, какие части мозга отвечают за самоконтроль, вознаграждение, обучение и изменение памяти и перенастраиваются по мере повторяющегося употребления веществ. Понимание нейробиологических процессов, приводящих к аддикции важно, так как эти же процессы вовлечены в выздоровление. Для начала, протестируем ваши знания о мозге. Перед тем как мы приступим, мы хотели бы заметить, что в этом уроке много терминологии, которая в зависимости от вашего бэкграунда, может показаться слишком сложной. В то время, как это поможет вам точнее понять, как и почему развивается зависимость, вы можете не запоминать этот материал. Вкратце, вы можете запомнить, что во время зависимости система вознаграждения, система, которая говорит «вперед!», подавляет префронтальную кору, часть мозга, которая говорит «стоп». Итак, начнем, подумайте о некоторых важных структурах мозга.

Опрос:

Не переживайте, правильно или нет вы ответили, потому что мы будем говорить о том, как все эти части мозга взаимодействуют друг с другом при развитии зависимости. Наиболее важный проводящий путь, вовлеченный в расстройства употребления веществ — мезолимбический проводящий путь, часто называемый проводящий путь вознаграждения. Этот проводящий путь контролирует наш ответ на натуральные вознаграждения, такие как еда, секс и социальные взаимодействия. Это первичная или примитивная часть нашего мозга, ответственная за выживание. Здесь задействованы различные вещества головного мозга, включая нейротрансмиттеры и гормоны, но один они имеют совместно, это нейротрансмиттер, называемый дофамин. Мы рассматриваем дофамин как сверхзаряженный на поиск награды через вентральную тегментальную область и прилежащее ядро. На самом деле это не линейный и даже не циркулярный процесс, но для понимания будем думать об этом так. Вентральная тегментальная область (ВТО) высвобождает дофамин основываясь на том, являются ли стимулы окружающей среды, такие как наркотики, стресс или победа в гонках вознаграждающими или неприятными. Предлежащее ядро получает дофамин, выделенный ВТО и опосредует вознаграждающий эффект наркотиков или стимулов. Это здесь живет веселье.

Итак, давайте разберемся, как эти части взаимодействуют вместе. Проводящий путь от предлежащего ядра и амигдалы (миндалевидного тела) вовлечен в обучение. Мозг говорит, «я чувствую, это хорошо». Проводящий путь от амигдалы до вентральной тегментальной области вовлечены в запоминание. Мозг говорит, «Я чувствую это хорошо в последнее время». И проводящий путь от амигдалы до предлежащего ядра обеспечивает эмоциональную окраску внутренних и внешних триггеров. Мозг говорит, «Это состояния, которые ведут к приятным чувствам».

Пути от префронтальной коры ко многим из этих областей включают мышление более высокого порядка и саморегуляции и относятся к исполнительному функционированию. Так, мозг может сказать, «Да, я знаю, что это приносило приятные ощущения, но это мешает достижению моих целей, поэтому я не буду делать это снова».

Активация мезолимбического пути заставляет человека повторять то, что он только что сделал, чтобы получить награду. Это так же заставляет центры памяти уделять внимание всем особенностям вознаграждающего опыта, так, что это может быть воспроизведено в будущем. Итак, это то, как мозг работает, запоминает и желает вознаграждающих вещей и проще говоря, наркотики — это вознаграждение. Во то время как интоксикационные вещества, включая стимулянты, такие как кокаин и метамфетамин, опиоиды и алкоголь действуют разными способами на мезолимбическую систему, все они имеют много общего. Большинство наркотиков связываются с рецепторами нейронов внутри мезолимбической системы либо уменьшая тормозящее влияние, либо увеличивая высвобождение дофамина. Алкоголь может здесь быть исключением. Наркотики опасны, потому что они могут вызвать высвобождение дофамина далеко превосходящее то, которое вырабатывается вследствие нормальных положительных стимулов, таких как еда, секс и т.д. и приводят вознаграждающие пути в перевозбуждение. Например, кокаин повышает высвобождение дофамина в 10 раз.

Большинство активностей мозга определяются индивидуальным генотипом, и это особенно касается употребления веществ. К тому же, время, когда человек начинает употреблять влияет на риск развития зависимости. Чем моложе человек начинает употреблять, тем, к сожалению, эффективней работает межклеточная и нейрональная коммуникация. Это происходит вследствие того, что миелин, жировая субстанция, как изоляция на проводах, помогает сигналу проходить быстро и эффективно, и это происходит в течение нескольких периодов в молодой жизни.

Итак, что происходит при повторяющемся употреблении вещества? В коротком времени — привыкание мозга. Со временем, проводящие пути, используемые постоянно становятся более эффективными, требуют менее и менее мыслительных стимулов, и формируют привычки, на которые влияют также генетика и возраст начала употребления. Время, которое на это уходит, зависит от вещества. В конечном счете распределение медиаторов выходит из под контроля. Человеку, хронически употребляющему вещества теперь требуется больший уровень нейротрансмиттеров для активации системы вознаграждения. Это называется толерантность. Исследования на животных показали, что повторяющееся привычное употребление изменяет количество и плотность рецепторов для аддиктивных веществ, поэтому формируется толерантность. Изменяется выработка внутриклеточных сигнальных молекул и белков, это объясняет дальнейшую постоянную тягу, следующую за абстиненцией.

Каковы последствия длительного употребления наркотиков? Мозг меняется химически и анатомически. Эмоциональные системы мозга запускаются быстрее и выходят из-под контроля. Физические ощущения, сенсорная часть мозга сильно искажается. Думающая часть мозга, префронтальная кора отключается, по мере того, как система вознаграждения берет верх. Все, что делается, только для того, чтобы чувствовать себя нормально.

Но неужели потеряны все надежды? Конечно, нет. Хорошие новости в том, что так же как новые проводящие пути формируются во время зависимости, мозг может генерировать новые пути во время выздоровления. Существуют основанные на доказательствах когнитивные, поведенческие и фармакологические возможности переформировать нейронные связи, как усиливая проводящие пути префронтальной коры, так и ослабляя пути системы вознаграждения. В этом модуле мы рассмотрим, в частности, какие медикаменты помогут вам успокоить перевозбужденные проводящие пути, чтобы снизить тягу.

К оглавлению

Сегодня завершил прохождение сертификационного онлайн цикла от Йельского университета «Лечение зависимостей: клинические навыки для медицинских работников»

В дальнейшем планирую перевести самые на мой взгляд интересные уроки курса для этого блога.