Провёл мастер-класс для коллег на форуме в Ульяновске.
Упражнение мотивационный разговор:
Определите с собеседником тему беседы. Это должно быть какое-то позитивное изменение его жизни.
Задайте ряд (4-5) открытых вопросов, которые раскрывают его желание меняться. Например: почему для вас это важно? Или: назовите топ три причин для изменения.
После каждого ответа отразите суть его ответа, то как вы его поняли своими словами.
После беседы обсудите, как изменилась мотивация.
Упражнение предназначено для развития навыков проведения мотивационного интервью.
15 и 16 апреля в Центре опережающей профессиональной подготовки Мурманской области прошел двухдневный обучающий семинар по основам мотивационного интервью.
«Обучение специалистов мотивационному интервью: развитие навыков работы с родителями, злоупотребляющими алкоголем, для профилактики социального сиротства».
Посмотрев видео вы узнаете: — какие характеристики зависимого делают работу с ним особенно трудной — почему возникают эти характеристики — какие действия специалиста могут усилить сопротивление клиента — чем поможет мотивационное интервью — как обучиться мотивационному интервью
Продано более семи миллионов копий книги Мелоди Битти, бестселлера 1986 года «Спасать или спасаться? Как избавиться от желания постоянно опекать других и начать думать о себе», которая считается классикой книги для самопомощи и продолжает хорошо продаваться в новой редакции 2022 года.
Книга популяризирует идею, что партнеры и родители людей с аддикциями имеют свое собственное заболевание — созависимость, которое заставляет их действовать таким образом, чтобы способствовать поддержанию аддикций у их близких. Подобно наркотику, отношения и их драматизм помогают отвлечь созависимых от своих собственных проблем, поэтому они противостоят изменениям.
Эта концепция вошла в американскую культуру. Слово само по себе часто появляется в медиа и поп культуре. Видео в ТикТоке о созависимых отношениях набирают сотни миллионов просмотров. И специалисты и реабилитационные программы обучают этому, как будто это истинный психологический феномен.
Однако, влияние,которое концепция созависимости оказывает на лечение аддикций и устанавливаемые в этой сфере правила — вредоносно, а ее обоснование не поддерживается научными исследованиями.
Предисловие Билла Миллера к сборнику ресурсов для тренеров по мотивационному интервью, опубликованному в июле 2020 года.
Когда Стив Рольник и я начали проводить тренинги по МИ в 1993 году наш подход был упрощенный и, оглядываясь назад, к нашему стыду, слишком предписывающий: «Как проводить воркшоп по МИ». Довольно быстро мы начали писать о принципах или отношении, лежащих в основе МИ, руководство которыми необходимо для хорошей практики: принятие, партнерство, побуждение и сострадание. Понадобился еще один короткий, но важный шаг, чтобы осознать, что тот же самый дух должен руководить нами, когда мы помогаем тем людям, кто хочет обучиться МИ.
Я долгое время провожу тренинги по мотивационному интервью (МИ) для сотрудников наркологических учреждений. Эффективность применения МИ для зависимых пациентов очень высока и подтверждена многочисленными исследованиями. Также я сам имею многолетний опыт работы с зависимыми и лично могу засвидетельствовать преимущества этого метода. Но волею судеб мне предстоит провести тренинг для сотрудников клиники эндокринологии и диетологии. Для того, чтобы обосновать необходимость и важность владения методом МИ врачами эндокринологами и диетологами, я предпринял небольшое исследование научной литературы, имеющейся на этот счет.
Что такое мотивационное интервью
Изменить поведение пациента, чтобы он выполнял назначения врача очень трудно. Определить наиболее эффективный подход, чтобы повысить приверженность пациента к терапии — очень важно. Мотивационное интервью (МИ) — это клинический подход, содержащий навыки коммуникации и коллаборации с клиентом, техники побуждения, способы подчеркнуть автономию, чтобы повысить мотивацию на пути к окончательному результату — изменению поведения. Принципы, лежащие в основе МИ включают эмпатию, развитие несоответствий, избегание споров и поддержку самоэффективности. Проведение МИ позволяет изменить существующие мысли и процессы саморегуляции таким образом, что это позволяет достичь приверженности к терапии.
Исследования МИ показывают, что интервенции, основанные на применении МИ эффективно влияют на изменение поведения в сторону здоровья. Они также связаны с положительными последствиями для здоровья, такими, как понижение АД, соблюдению диеты, отказу от курения, снижение уровня холестерина и лучшим контролем сахара крови.
Введение
Для клиентов очень важно изменить поведение, чтобы достичь успеха в терапевтической программе. Приверженность определяется как решение клиента получать и следовать инструкциям в отношении регуляции их состояния. В регуляции хронических заболеваний плохая приверженность приводит к худшим результатам в контексте медицинской помощи, повышает частоту госпитализаций и стоимость лечения. Можно сказать, что приверженность к лечению — «главный посредник между медицинской практикой и результатами у пациента». Стратегии улучшения приверженности к лечению должны включать ясные и конкретные рекомендации. Средний уровень отсутствия приверженности около 50% и в результате этого возрастает финансовая нагрузка на здравоохранение. Мотивационное интервью (МИ) — доказано более эффективно, чем другие стратегии, такие как традиционные стратегии информирования. Оно показало себя таким же эффективным, как когнитивная терапия приверженности, но с меньшими временными затратами.
МИ — это клинический подход, используемый для мотивации клиентов на изменения, помогая им исследовать и разрешить их амбивалентность и резистентность в отношении изменений, в клиент-центрированном подходе. МИ — это ориентированный на цель метод коммуникации. МИ — это пациент-центрированный подход к лечению, направленный на поддержание внутренней, истинной мотивации во всех людях, формируемой между клиницистом и клиентом. Клиницист направляет и руководствует клиента в направлении установленной цели, определяя потенциальные барьеры, и повышая самоэффективность решимость в достижении целей. Пациенты артикулируют свои собственные идеи и планы, вместо того, чтобы просто выслушать их от медицинских работников. Роль медицинских работников — способствовать, а не диктовать, и это ощущается как будто преодоление болезни это кооперация и равноправные отношения. МИ было изначально создано как модель лечения зависимостей, но сейчас оно модифицировано и для других случаев. МИ использует открытые вопросы, рефлексию и понимание уникальной натуры клиента. Оно также включает партнерство с каждым при оказании медицинской помощи. Техники МИ портативные (легко переносимые), низкотехнологичные и могут быть интегрированы в существующую консультативную модель. Интервенции, основанные на применении МИ короткие, состоящие из 3 сессий, длящиеся от 20 до 30 минут каждая, с последующим сопровождением по телефону. Интервенции проводятся медсестрами на дому у пациентов, во время визитов для оказания помощи на дому.
Готовность к изменениям определяется как определенное состояние на пути между отсутствием намерений до изменения поведения и поддержания изменений. МИ приводит к положительным результатам во всех аспектах заботы о здоровье, где требуется изменение поведения.
Используя поисковую стратегию и методологию оценки, было приобретено 50 статей. Из них 25 не соответствовали критериям исследования и были исключены из этого исследования. Агрегация ревью по сравнимому дизайну статей показало, что их результаты были сгруппированы относительно применения МИ в областях, включающих сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, алкогольную зависимость, психические заболевания и шизофрению, хронические заболевания, ВИЧ и почечную недостаточность.
А. Клиенты с сахарным диабетом.
Исследование, проведенное Хлебовым и соавторами, исследовавшее МИ как интервенцию для улучшения степени здоровья и приверженности к терапии у клиентов с сердечно-сосудистыми проблемами. (7) Исследование показало, МИ влияет на приверженность к лечению и диабетические маркеры. В частности, клиенты, с которыми проводилось МИ придерживаются рекомендуемого уровня физической в 66,7% случаев, против 38,8%, получавших обычную помощь. Значительно лучше были показатели ИМТ и уровня глюкозы.
Show all authorsDiane Orr Chlebowy, Peggy El-Mallakh, John Myers, … First Published April 14, 2014 Research Article Find in PubMedhttps://doi.org/10.1177/0193945914530522 Article informatio Abstract The purpose of this study was to determine the effect of a motivational interviewing intervention (MII) on regimen adherence and diabetes markers among African Americans with diabetes. Sixty-two participants were assigned to the usual care (UC; n = 36) or MII (n = 26) groups. UC participants received the usual clinic care. MII participants received a maximum of six motivational interviewing (MI) sessions over 3 months. Outcome variables were obtained at baseline and 3-month follow-up. Data were obtained using medical records, self-reports, and glucose monitor and accelerometer print-outs. MII significantly increased the odds of participants adhering to recommended physical activity level (66.7% vs. 38.8%, odds ratio = 2.92, 95% confidence interval = [1.6, 14.3], p = .018) and significantly decreased glucose levels (p = .043) and body mass index (p = .046) over time when compared with UC. Findings support using MI as an intervention for improving health outcomes and regimen adherence rates among the study population.
Другие исследования от Бовд-Фонтана и соавторов показали, что МИ, проводимое медицинскими работниками с пациентами с дислипидемией приводило к значительной редукции по всем липидным параметрам, кардиоваскулярным рискам, снижению веса и соблюдению диеты. (2)
Abstract Background: It is known that making people change their habits is challenging. It is crucial to identify the most effective approach that general practitioners (GPs) should use to help their patients change unhealthy habits. The objective this study was to assess the efficacy of a multifactorial intervention based on Motivational Interviewing performed by general practitioners to enhance lipid levels in patients with dyslipidemia, as compared to standard care. Methods: A multicenter, controlled, randomized, cluster, two-parallel arm trial with a 12-month follow-up conducted in 25 community health centers of the Spanish. 38 GPs and 227 primary care patients with uncontrolled dyslipidemia were included in the trial. GPs performed an intervention based either on Motivational Interviewing (MI) or standard practice. Lipid levels were measured, and the control degree was analyzed based on the criteria of clinical guidelines. Results: 107 were assigned to the Experimental Group (EG) and 120 to the Control Group (CG). An overall improvement was achieved in total cholesterol levels (Mean Difference -MD- = -19.60; 95 % CI: -15.33 at -23.87 mg/dl; p < 0.001), LDL-cholesterol levels (MD = -13.78; 95 % CI: -9.77 at -17.79 mg/dl; p < 0.001) and triglycerides (MD = -19.14; CI 95 %: -11.29 at -26.99 mg/dl; p < 0.001). No differences were found between the two groups. However, when we assessed the degree of lipid control by combining cholesterol <200 mg/dl and LDL-cholesterol < 130 mg/dl parameters, it was observed that a higher percentage of patients achieved target figures in the EG versus CG (13.1 % vs. 5.0 %; adjusted OR = 5.77, 95 % CI: 1.67-19.91). Тем не менее, когда мы оценили контроль липидов, оценивая параметры комбинированного холестерина <200 mg/dl и холестерина липопротеидов низкой плотности <200 mg/dl, было видно, что больший процент пациентов достиг желаемых показателей в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой Conclusion: A Motivational Interviewing-based approach conducted by Primary Care physicians aimed at patients with dyslipidemia, achieved a significant reduction in all lipid parameters, cardiovascular risk, weight reduction and the adherence to the Mediterranean diet, similar to that obtained with the usual intervention and superior in the proportion of patients achieving combined lipid control goals and the level of physical exercise. Trial registration: the trial is registered in ClinicalTrials.gov ( NCT01282190 ; January 21, 2011).
Тем не менее, когда мы оценили контроль липидов, оценивая параметры комбинированного холестерина <200 mg/dl и холестерина липопротеидов низкой плотности <200 mg/dl, было видно, что больший процент пациентов достиг желаемых показателей в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой
Исследования показали, что использование МИ будет решением проблем в лечении диабета 2 типа и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний в реальной жизни(8).
Abstract Background: Intensive lifestyle interventions in well-controlled settings are effective in lowering the risk of chronic diseases such as type 2 diabetes (T2DM) and cardiovascular diseases (CVD), but there are still no effective lifestyle interventions for everyday practice. In the Hoorn Prevention Study we aimed to assess the effectiveness of a primary care based lifestyle intervention to reduce the estimated risk of developing T2DM and for CVD mortality, and to motivate changes in lifestyle behaviors. Methods: The Hoorn Prevention Study is a parallel group randomized controlled trial, implemented in the region of West-Friesland, the Netherlands. 622 adults with ≥10% estimated risk of T2DM and/or CVD mortality were randomly assigned and monitored over a period of 12 months. The intervention group (n=314) received a theory-based lifestyle intervention based on an innovative combination of motivational interviewing and problem solving treatment, provided by trained practice nurses in 12 general practices. The control group (n=308) received existing health brochures. Primary outcomes was the estimated diabetes risk according to the formula of the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) Study, and the estimated risk for CVD mortality according to the Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) formula. Secondary outcomes included lifestyle behavior (diet, physical activity and smoking). The research assistants, the principal investigator and the general practitioners were blinded to group assignment. Linear and logistic regression analysis was applied to examine the between-group differences in each outcome measure, adjusted for baseline values. Results: 536 (86.2%) of the 622 participants (age 43.5 years) completed the 6-month follow-up, and 502 (81.2%) completed the 12-month follow-up. The mean baseline T2DM risk was 18.9% (SD 8.2) and the mean CVD mortality risk was 3.8% (SD 3.0). The intervention group participated in a median of 2 sessions. Intention-to-treat analyses showed no significant differences in outcomes between the two groups at 6 or 12-months follow-up. Conclusions: The lifestyle intervention was not more effective than health brochures in reducing risk scores for T2DM and CVD or improving lifestyle behavior in an at-risk population. Trial registration: Current Controlled Trials: ISRCTN59358434.
Условия лечения и последующий анализ результатов показали значительные различие между двумя группами. Усиление интервенций МИ при сахарном диабете было исследовано Морулой и соавт, который утверждает, что клиенты показывают улучшение в 6-месячный период в качестве получаемой помощи лечения диабета. (9)
Abstract Background: Rates of noncommunicable diseases (NCDs) such as type 2 diabetes are escalating in low and middle-income countries such as Brazil. Scalable primary care-based interventions are needed to improve self-management and clinical outcomes of adults with diabetes. This pilot study examines the feasibility, acceptability, and outcomes of training community health agents (CHAs) in Motivational Interviewing (MI)-based counseling for patients with poorly controlled diabetes in a primary care center in São Paulo, Brazil. Methods: Nineteen salaried CHAs participated in 32 h of training in MI and behavioral action planning. With support from booster training sessions, they used these skills in their regular monthly home visits over a 6 month period with 57 diabetes patients with baseline HbA1cs > 7.0%. The primary outcome was patients’ reports of the quality of diabetes care as measured by the Portuguese version of the Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) scale. Secondary outcomes included changes in patients’ reported diabetes self-management behaviors and in A1c, blood pressure, cholesterol and triglycerides. We also examined CHAs’ fidelity to and experiences with the intervention. Results: Patients reported improvements over the 6 month period in quality of diabetes care received (PACIC score improved 33 (+/-19) to 68 (+/-21) (p < .001)). They reported increases in physical activity (p = .001), consumption of fruits and vegetables (p < .001) and medication adherence (p = .002), but no decreases in consumption of high-fat foods (p = .402) or sweets (p = .436). Participants had mean 6-month A1c levels 0.34% points lower than at baseline (p = .08) and improved mean LDL (-16.1 mg/dL, p = .005) and triglyceride levels (-38.725 mg/dL, p = .002). Of the 16 CHAs observed in fidelity assessments, 13 were categorized as medium- or high-performing on MI skills, while 3 were low-performing. CHAs expressed enthusiasm about learning new skills, and many described a shift from advice-giving to encouraging patients to define their own goals. Conclusion: In resource-scarce settings, it is essential to fully utilize existing primary care resources to stem the epidemic of diabetes and other NCDs. Our pilot results support the potential of training CHAs to incorporate effective diabetes self-management support into their routine patient encounters. Trial registration: NCT02994095 12/14/2016 Registered retrospectively. Keywords: Brazil; Community health worker; Diabetes; Motivational Interviewing; Pilot study; Primary care; Self-management.
Исследование сообщает, что был повышен уровень физической активности, употребление фруктов и овощей и приверженности к лекарственной терапии. Другое исследование основано на том, что МИ — это не одна интервенция. (10) Оно включает различные специфические техники для того, чтобы воодушевить на изменения поведения и оно требует тренировки и времени, чтобы воплотиться в жизнь. Результаты исследования поддерживают применение МИ.
Б. Клиенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Предыдущее исследование, проведенное Аль-Гамни и соавторами было основано на RCT исследовании. (11) С клиентом проводилось короткое, полуструктурированное интервью, чтобы определить уровень приверженности к лечению и определить факторы, предсказывающие отсутствие приверженности. Результаты показали, что МИ проводимое медсестрами могло усилить приверженность к лечению.
Abstract Background Suboptimal adherence to medication increases mortality and morbidity; individually tailored supportive interventions can improve patients’ adherence to their medication regimens. Aims The study aims to use a pilot randomised controlled trial (RCT) to test the hypothesis that a theory-based, nurse-led, multi-faceted intervention comprising motivational interviewing techniques and text message reminders in addition to standard care will better promote medication adherence in cardiac patients compared to standard care alone. The pilot study will assess self-reported adherence or non-adherence to cardiovascular medication in patients referred to a cardiac rehabilitation program following hospital admission for an acute cardiac event and test the feasibility of the intervention. The study will examine the role of individual, behavioural and environmental factors in predicting medication non-adherence in patients with CVD. Methods This is a mixed- methods study including a nested pilot RCT. Twenty-eight cardiac patients will be recruited; an estimated sample of nine patients in each group will be required for the pilot RCT with 80% power to detect a moderate effect size at 5% significance, and assuming 50% loss to follow-up over the six month intervention. Participants will complete a paper-based survey (Phase one), followed by a brief semi-structured interview (Phase two) to identify their level of adherence to medication and determine factors predictive of non-adherence. Participants identified as ‘non-adherent’ will be eligible for the pilot randomised trial, where they will be randomly allocated to receive either the motivational interview plus text message reminders and standard care, or standard care alone. Discussion Nurse-led multi-faceted interventions have the potential to enhance adherence to cardiac medications. The results of this study may have relevance for cardiac patients in other settings, and for long-term medication users with other chronic diseases.
Другое исследование Хардкастла и соавторов сообщает, что есть значительная разница между группами пациентов с ожирением и гиперхолестеринемией от исходного уровня, таким образом показано значительное улучшение ИМТ и уровня холестерина между группами, где проводилась интервенция и контрольной. (12)
Abstract Background: Intensive diet and physical activity interventions have been found to reduce cardiovascular disease (CVD) risk, but are resource intensive. The American Heart Association recently recommended motivational interviewing (MI) as an effective approach for low-intensity interventions to promote health-related outcomes such as weight loss. However, there is limited research evaluating the long-term effectiveness of MI-based interventions on health-related outcomes associated with CVD risk. The current research evaluated the effectiveness of a six-month low-intensity MI intervention in a UK primary-care setting in maintaining reductions in CVD risk factors at12 months post-intervention. Methods: Primary-care patients were randomised to an intervention group that received standard exercise and nutrition information plus up to five face-to-face MI sessions, delivered by a physical activity specialist and registered dietician over a 6-month period, or to a minimal intervention comparison group that received the standard information only. Follow-up measures of behavioural (vigorous and moderate physical activity, walking, physical activity stage-of-change, fruit and vegetable intake, and dietary fat intake) and biomedical (weight, body mass index [BMI], blood pressure, cholesterol) outcomes were taken immediately post-intervention and at a 12-month follow-up occasion. Results: Intent-to-treat analyses revealed significant differences between groups for walking and cholesterol. Obese and hypercholesterolemic patients at baseline exhibited significant improvements in BMI and cholesterol respectively among those allocated to the intervention group compared to the comparison group. Post-intervention improvements in other health-related outcomes including blood pressure, weight, and BMI were not maintained. Conclusions: The present study suggests that a low-intensity MI counselling intervention is effective in bringing about long-term changes in some, but not all, health-related outcomes (walking, cholesterol levels) associated with CVD risk. The intervention was particularly effective for patients with elevated levels of CVD risk factors at baseline. Based on these findings future interventions should be conducted in a primary care setting and target patients with high risk of CVD. Future research should investigate how the long-term gains in health-related outcomes brought about by the MI-counselling intervention in the current study could be extended to a wider range of health outcomes.
По результату исследования сделан вывод, что консультирование с применением МИ низкой интенсивности, приводит к долгосрочным изменениям для многих, но не для всех связанных со здоровьем улучшений. Другое исследование собрало 1704 участника, которые были рандомизированы по получению МИ интервенций, проводимых для внедрения практик здорового образа жизни, проводимых в группе, в индивидуальных форматах или включенных в их текущую программу медицинской помощи. (13)
Abstract Background Interventions targeting multiple risk factors for cardiovascular disease (CVD), including poor diet and physical inactivity, are more effective than interventions targeting a single risk factor. A motivational interviewing (MI) intervention can provide modest dietary improvements and physical activity increases, while adding cognitive behaviour therapy (CBT) skills may enhance the effects of MI. We designed a randomised controlled trial (RCT) to examine whether specific behaviour change techniques integrating MI and CBT result in favourable changes in weight and physical activity in those at high risk of CVD. A group and individual intervention will be compared to usual care. A group intervention offers potential benefits from social support and may be more cost effective. Methods/Design Individuals aged between 40 and 74 years in 11 South London Clinical Commissioning Groups who are at high risk of developing CVD (≥20%) in the next 10 years will be recruited. A sample of 1,704 participants will be randomised to receive the enhanced MI intervention, delivered by trained healthy lifestyle facilitators (HLFs), in group or individual formats, in 10 sessions (plus an introductory session) over one year, or usual care. Randomisation will be conducted by King’s College London Clinical Trials Unit and researchers collecting outcome data will be blinded to treatment allocation. At 12-month and 24-month follow-up assessments, primary outcomes will be change in weight and physical activity (average steps per day). Secondary outcomes include changes in low-density lipoprotein cholesterol and CVD risk score. Incidence of CVD events since baseline will be recorded. A process evaluation will be conducted to evaluate factors which impact on delivery, adherence and outcome. An economic evaluation will estimate relative cost-effectiveness of each type of intervention delivery. Discussion This RCT assesses the effectiveness of a healthy lifestyle intervention for people at high risk of CVD. Benefits of the study include the ethnic and socioeconomic diversity of the study population and that, via social support within the group setting and long-term follow-up period, the intervention offers the potential to support maintenance of a healthy lifestyle.
Первичные результаты показали изменения веса и физического здоровья. Вторичные последствия включают изменения холестерина липопротеидов низкой плотности и оценки шкалы риска сосудистых заболеваний (Cerebro Vascular Disease (CVD) risk scores).
Далее в статье рассматривается эффективность применения МИ у клиентов с ВИЧ, алкогольной зависимостью, почечной недостаточностью, где также приведены доказательства эффективности метода в плане приверженности терапии, изменения поведения.
Обсуждение
Главные компоненты МИ — RULE. МИ руководствуется четырьмя руководящими принципами, представленными акронимом. Resistance «Сопротивляйся выпрямительному рефлексу» Выпрямительный рефлекс возникает немедленно при выявлении рисков или проблемы с имеющимся поведением пациента. Understanding — «понимание мотивации клиента» У клиента есть собственные причины для того, чтобы изменить поведение. Listening — правильно слушать. Правильно слушать — значит больше, чем просто использовать уши для того, чтобы слышать слова, которые произносит клиент. И это не то же самое, что задавать вопросы. Empowering — уполномочить клиента, для того, чтобы исследовать собственные идеи клиента об изменениях, которые улучшат его здоровье. Эмпатия — важный навык МИ. Эмпатия — значит не осуждать, но и не значит соглашаться все время с клиентом. Она демонстрирует, как консультант может быть терпеливым. Подход МИ представлен навыками ОАРС : открытые вопросы, аффирмации, рефлексивное слушание, суммирование. Открытые вопросы не структурированные и не предопределяют ответ. Аффирмация — это утверждение, которое раскрывает сильное качество клиента и это помогает консультанту создавать терапевтические отношения с клиентами. Слушать, применяя рефлексии — еще один важный навык МИ. Использование рефлексий дает возможность консультанту показать свое понимание ситуации клиента и почувствовать клиенту, что его понимают.
Заключение
МИ — стиль ведения беседы, созданный для того, чтобы способствовать изменению поведения и определяется серией направленных коммуникативных навыков для мотивации клиентов на изменение своего поведения в интересах своего здоровья.
Мотивационное интервью (МИ) часто рекомендуется как научно обоснованный подход для изменения поведения. Тем не менее, определения МИ варьируются в широких пределах, включая устаревшие и не точные. Этот документ обеспечивает краткое обобщение того, чем является и чем не является МИ и куда двигаться далее, если вас интересует дальнейшее изучение этого подхода.
Что такое мотивационное интервью?
МИ — это основанный на совместной работе, ориентированный на цель стиль коммуникации, уделяющий особое внимание высказываниям в поддержку изменений. Он создан для того, чтобы усилить личную мотивацию и решимость в достижении определенной цели, путем побуждения и исследования собственных причин для изменения у человека в атмосфере принятия и сострадания. (Miller & Rollnick, 2013, p. 29)
После курса детоксикации от опиатов пациенту был рекомендован вивитрол. Однако он сомневается в его целесообразности. Задача консультанта мотивировать пациента принимать назначенное лекарство. Учебное видео представляет Тереза Мойерс, работающая над созданием метода мотивационного интервью вместе с его основателями У. Миллером и С. Рольником
Мотивационное интервью — клиент-центрированный способ психологического консультирования, разработанный клиническими психологами Стивеном Рольником и Билом Миллером , основанный на том, чтобы побудить в клиенте его собственные мотивы для изменения нежелательного поведения и преодолеть амбивалентность. Изначально было задумано как начальный этап при лечении зависимостей для мотивации резистентных клиентов. Со временем область применения расширилась на здравоохранение в целом, исправительные учреждения, социальную работу, психиатрию и многое другое.
АБСТРАКТ. Мотивационное интервью (МИ) это клинический метод, помогающий людям разрешить амбивалентность по отношению к изменениям, путем побуждения внутренней личной мотивации и приверженности. Согласно нашим исследованиям и опыту, практики приобретают компетентность, проходя через следующие восемь стадий: 1) открытость для сотрудничества с личным опытом клиента; 2) навыки в клиент-центрированном консультировании, включая точную эмпатию; 3) распознавание ключевых аспектов речи клиента, которые направляют применение МИ, 4) побуждение и усиление изменяющих высказываний у клиента; 5) работа с сопротивлением; 6) обсуждение планов по изменению; 7) консолидация приверженности клиента; и 8) плавное переключение между МИ и другими стилями интервенций. Эти навыки приобретаются приблизительно в таком порядке в качестве первых шагов, представляя логическую основу для дальнейшего обучения.
Мотивационное интервью — это клиент-центрированный, но, в тоже время, целенаправленный метод консультирования, помогающий людям разрешить амбивалентность по поводу здорового изменения поведения путем построения личной мотивации и усиления приверженности. Более 80 рандомизированных клинических исследований МИ опубликованы, в основном поддерживающие его эффективность в обеспечении здоровых изменений поведения, особенно в уменьшении употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Применение этого подхода расширяется, поддерживаемое большим количеством публикаций, удваивающихся каждые 2-3 года за последние 20 лет. Несмотря на широкое распространение, мало известно об оптимальных стратегиях для обучения и супервизирования этого сложного клинического метода.
Существуют ли определенные стили или методы обучения, которые облегчают приобретение компетенций МИ? Миллер и Мунт (2001) обнаружили, что ознакомление с методом во время прохождения профессионального образования — двухдневного клинического воркшопа — не значительно повысило профессионализм консультантов в МИ. Сравнивая аудиозаписи консультационных сессий обучающихся до и после тренинга, они наблюдали статистически значимое повышение приверженности к стилю МИ, но недостаточно выраженную пользу для клиентов. Основной стиль консультанта, который часто включал методы, противоречащие МИ, оставался неизменным, так же как и результаты для клиента.
Это привело нас к исследованию других подходов, чтобы помочь практикам освоить клинический стиль МИ. Мы пересмотрели наш подход к тренингам, сделав акцент на основополагающих принципах и духе МИ (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995) и сфокусировались на том, как научиться МИ от клиента, вместо приобретения навыков во время воркшопа. Оценка этого обновленного обучающего-обучению подхода показала намного лучшее приобретение навыков МИ после двухдневного практического воркшопа, а через год после тренинга эти навыки сохранялись или усиливались.
Записи примеров сессий обучившихся, проведенных с пациентами злоупотребляющими психоактивными веществами, также показывали значительные изменения того, как клиенты отвечают во время лечения, показывая паттерны, характерные для долгосрочных изменений поведения. Индивидуальное обучение и предоставление обратной связи еще сильнее улучшало навыки МИ у консультантов. С целью пересмотра нашего подхода к обучению, мы установили серию из 8 логических шагов, требующихся для того, чтобы стать экспертом в клиническом методе МИ.
Они также показывают восемь точек, в которых консультанты застревают при обучении. Каждый из этих навыков является необходимым для приобретения последующего. В этой связи, данные восемь стадий подготовки эксперта должны использоваться для структурирования курса МИ и для оценки навыков интервьюера. Они обеспечивают руководство для оценки текущего уровня подготовки обучающегося и определяют дальнейшие шаги, на которых фокусируется дальнейшее обучение и супервизия. Данная статья — первое описание этих 8 гипотетических стадий приобретения навыков.
Стадия 1. Дух мотивационного интервью
Миллер и Роллник описали основополагающий дух, характеризующий клинический метод МИ как клинический подход — это коллаборация, побуждение и уважение автономии клиента. На глубинном уровне это разделяет с клиент-центрированным подходом (Роджерс 1980) и позитивной психологией (Снидер и Лопес, 2002) ряд допущений о природе человека: о том, что люди очень мудрые и являются большими экспертами в тех вопросах, которые касаются их самих и склонны развиваться в правильном направлении, если имеются подходящие поддерживающие условия. Наше собственное исследование процесса показало, что способность консультанта демонстрировать этот дух с высокой вероятностью предсказывает использование других ключевых навыков МИ, а так же предсказывает лучший ответ клиентов во время сессий МИ.
Мы не считаем, что приобретение или просто просто наличие этого основополагающего духа — предопределяющее качество начинающего МИ терапевта. Напротив, мы обнаружили, что этот дух — это в большей степени результат, приобретаемый во время практики МИ, а не исходное качество. Что нам кажется более важным в исходной точке обучения МИ — это открытость такому взгляду на клиента и консультирование, или по крайней мере желание приостановить недоверие и активное любопытство видением клиента. Мы обнаружили, что та степень, в которой у терапевта сформирован такой взгляд — это хороший индикатор того, насколько они готовы воспринимать обучение МИ.
Лучшая иллюстрация этому, пожалуй, трудности в обучении или практике МИ у тех, кто руководствуется концептуально противоположными предпосылками. Когда клиент рассматривается главным образом через призму его недостатков (например, находящимся в отрицании, с недостатком понимания, знаний и навыков), нет смысла тратить время на побуждение его собственной мудрости. Вместо этого консультанту нужно вклиниваться с конфронтацией отрицания, объяснять реальность, обеспечивать информацией и учить навыкам. Внутри этой парадигмы консультация клиницист-центрированная и вращается вокруг консультанта, обеспечивающего клиента тем, что необходимо: «Я знаю, что Вам нужно». Это довольно большой когнитивный прыжок, переход от такого состояния эксперта к МИ, в котором консультант вместо этого показывает уважение к собственному взгляду клиента и его автономии. Консультант МИ ищет возможности побудить у клиента его собственную мотивацию к изменениям («У Вас есть то, что Вам нужно») вместо того, чтобы устанавливать ее. Желание развивать этот клиент-центрированный взгляд — стартовая точка для изучения МИ.
Вторая стадия развития навыков не уникальна для МИ. Она предполагает развитие профессионализма в использовании навыков классического клиент-центрированного подхода. Особенно важен, на наш взгляд, навык точной эмпатии, которую иногда неправильно понимают и карикатурно изображают просто повторяя то, что клиент говорит. На самом деле, точная эмпатия — сложный клинический навык, который может усиливаться и углубляться на протяжении десятилетий практики.
Слушая клиента используя развитый навык точной эмпатии, мы не только рефлексируем (отражаем) то, что он говорит, но так же то, что клиент чувствует, но еще не вербализирует. Более того, рефлексия (отражение) может обеспечить любые из основных принципов МИ. Например, одиночная рефлексия может не только выражать эмпатию, но так же служит для усиления уверенности клиента для изменений или выявляет несоответствия, которые повышают чувство необходимости изменений. В идеале, клиенты удивляют сами себя тем, что они говорят и думают, когда консультант рефлексирует их точно и комплексно.
Вместе с навыком рефлективного слушания, три другие микро-навыка консультанта особо выделяются с использованием акронима ОАРС (англ. OARS — весла): О — открытые вопросы, А — аффирмация (подтверждение), Р — рефлексия, С — суммирование. Эти навыки клиент-центрированного консультирования формируют основу для следующих шагов в МИ.
Стадия 3. Распознавание и усиление изменяющего высказывания
МИ отличается от клиент-центрированного консультирования тем, что оно сознательно и стратегически направлено на цель. Изначально оно создавалось, чтобы помочь людям изменить аддиктивное поведение, следовательно было направлено на вполне конкретные цели в изменении поведения. Ключевой процесс — помочь клиентам разрешить амбивалентность (двойственность) путем побуждения их собственной, внутренней мотивации к изменениям. Когда МИ проводится правильно, тогда это голос клиента, а не консультанта отстаивает необходимость изменений. Особое внимание уделяется «изменяющим высказываниям» клиента, вербализациям, которые показывают желание, возможность, причины, необходимость или приверженность к изменениям. На деле это происходит так, что МИ консультант отвечает на то, что говорит клиент, избирательно усиливая изменяющие высказывания и минимизируя приверженность к статусу кво, одновременно минимизируя резистентность, которая может заблокировать возможность появления изменяющих высказываний.
Первые два десятилетия исследований МИ сформировали обоснованную поддержку тому, чтобы уделять внимание языку клиента для улучшения у него результатов. При случайном назначении подходов, МИ значительно сильнее увеличивал изменяющие высказывания и уменьшал резистентность (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993), что согласуется с более ранними находками (Patterson & Forgatch, 1985) . Уровень резистентности во время сессии МИ, как выяснилось, закономерно соотносится с последующим изменением поведения. Позднее психолингвистический анализ транскрипций МИ сессий акцентировал важность изменяющих высказываний клиента и их взаимосвязь с изменением поведения (Amrhein et al., 2003).
Амрхен разделил мотивирующую речь на натуральные языковые компоненты: желание, возможность, причины, необходимость и приверженность (решимость) к изменениям. Из этих пяти форм самомотивирующей речи только одна предсказывает изменения. Отказ от употребления психоактивных веществ может быть предсказан на основании силы, с которой клиент высказывает приверженность (решимость) во время МИ сессии. То есть, паттерн усиливающейся приверженности к трезвости во время прохождения сессии МИ предсказывает то, что клиент откажется от употребления. Это сходится с находками в когнитивной психологии, что вербализация конкретных осуществляемых намерений предсказывает изменение в поведении.
Однако, оставшиеся четыре категории тоже верны. Все четыре (желание, возможность, причины и необходимость) предсказывают появление приверженности, которое, в свою очередь, предвестник изменения поведения. Другими словами, клиент, который в итоге придет к успешному изменению своего поведения, вначале говорит о желании измениться, необходимости меняться, его возможности/причинах для изменения. Эти изменяющие высказывания связаны с усилением приверженности в речи. На основании данных Амрхена можно предположить, что изменение происходит только тогда, когда за изменяющими высказываниями (желание, возможность, причины, необходимость) следует выражение приверженности (решимости).
Это эмпирически выделенный паттерн естественного языка в время сессий МИ сходится с оригинальной концептуализацией МИ, проходящего в две фазы (Miller & Rollnick, 1991): в фазе 1 консультант фокусируется на усилении мотивации к изменениям побуждая собственные мотивы клиента (например, желание, возможность, причины, необходимость); затем, в фазе 2, консультант смещает усилия для усиления и консолидации приверженности к изменениям. Все это указывает на необходимость для МИ консультанта быть способным точно идентифицировать и различать изменяющие высказывания, когда они естественно возникают в контексте амбивалентности клиента. Если консультант не может распознать изменяющие высказывания, когда они появляются, он не сможет усилить и направить их в сторону приверженности. Так же проявляя неспособность распознать язык приверженности (решимости) и дифференцировать его от изменяющих высказываний, консультант теряет ключевые сигналы готовности к изменениям.
Стадия 4. Побуждение и усиление изменяющих высказываний
Как только консультант научится распознавать изменяющие высказывания, ему нужно научиться, как вызывать и усиливать их. Эти целенаправленные усилия вызвать у клиента изменяющие высказывания, вместо того, чтобы просто ждать, что они произойдут сами — стратегический навык, отличающий МИ от других терапевтических подходов. По нашим наблюдениям, консультанты вначале учатся распознавать и усиливать естественно возникающие изменяющие высказывания, а затем развивают навыки вызывать их.
Миллер и Роллник описали различные стратегии для того, чтобы вызвать у клиента изменяющие высказывания. Например, МИ консультант задает открытые вопросы, ответы на которые и есть изменяющие высказывания (например, «Каким образом это изменение может быть полезным для Вас?»), и нужно быть осторожными с вопросами, ответы на которые предполагают резистентность (например, «Почему Вы не хотите меняться?»). Когда возникают изменяющие высказывания, консультант может отразить их, подтвердить или попросить разобрать пример — все это с большой вероятностью усилит изменяющий разговор. Знание как и когда задавать такие вопросы, так, чтобы возникал изменяющий разговор, требует сложных решений и целенаправленности от консультанта. В процессе нашего изучения МИ мы не могли разработать надежные протоколы для консультантов, которые бы взывали изменяющие высказывания.
Существует много разных способов сделать это, и самая значимая (но не наблюдаемая) характеристика — это желание консультанта, делающая особенно трудной оценку достижений консультанта по наблюдаемому поведению. Что может быть запротоколировано — это возникновение(паттерна, силы) изменяющего разговора у клиента, и это становится клиническим критерием того, что консультант «делает все правильно». В основном, как только консультант начинает распознавать изменяющие высказывания и язык приверженности, с этого момента речь клиента формирует поведение терапевта и становится главным ресурсом для обеспечения немедленной обратной связи в нарастающем профессионализме МИ. Уделяя внимание языку клиента, МИ консультант имеет точный индикатор своего успеха практикуемого метода, также как и последующего изменения у клиента.
Стадия 5: Работа с резистентностью
Одно дело вызвать и усилить изменяющие высказывания, но как реагировать, когда возникает резистентность? Миллер и Роллник описали ответ на резистентность как «работа с резистентностью» вместо борьбы с ней. Прямое оспаривание аргументов клиента против изменений только усилит их. В этом случае клиент и консультант действуют на внутреннюю амбивалентность клиента, при этом консультант занимает позицию «за-изменения», а клиент спорит «против-изменений». Это контр-терапевтично, когда клиент высказывает контр-изменяющие аргументы («резистентность») понижается вероятность изменения поведения. В этой точке МИ расходится с когнитивной терапией, которая полагается на вербальное разубеждение клиента от «иррациональных» убеждений. Описаны различные стратегии работы с резистентностью (Miller & Rollnick, 2002). Наиболее распространенные это простая, усиленная или двусторонняя рефлексия резистентности клиента.
Клиент: Да, иногда я слишком сильно напиваюсь, но у меня нет проблем с алкоголем. Простая рефлексия: Вы не думаете, что алкоголь является для вас проблемой. Усиленная рефлексия: Ваше употребление действительно никогда не вызывало никаких проблем или неприятных последствий в вашей жизни. Двусторонняя рефлексия: Вы думаете, что временами Вы выпиваете слишком много, но Вы не считаете, что у Вас есть проблемы с алкоголем.
Другие стратегии включают акцентирование на личном выборе и контроле, переоценке и присоединению к резистентности («встать на ту же сторону»). Некоторые стратегии могут включать обращение к той части терапевта (интроспекцию), которая оценивает значение резистентности клиента и ее последствий, если это не вызывает прямую конфронтацию. В основном, ключевой момент здесь — не противостоять, и тем самым не усиливать неосознанно резистентность. Обучение тому, как не провоцировать резистентность и как ослаблять и растворять ее, если она возникла — это пятая стадия приобретения навыков МИ.
Стадия 6: Разработка плана изменений
Как приобретение фазы 1 МИ, большинство клиентов вербализует прогрессивно усиливающиеся утверждения их желания, возможности, причин и необходимости для изменений, которые, в свою очередь, повышают вероятность, что возникнет язык приверженности (Амрхин и соавт., 2003). Миллер и Роллник описали терапевтический навык тайминга, знание того, когда переходить к составлению плана изменений. Обычная процедура — промежуточное суммирование изменяющих высказываний (желание, возможность, причины, необходимость) которые предлагает клиент для изменения и затем задать ключевой открытый вопрос, смысл которого — «Что дальше?»
Если консультант выбрал время правильно, клиент начинает обсуждать как (не только почему) изменение будет происходить. Если попытка перехода была преждевременной, клиент проявляет резистентность, то консультант возвращается в фазу 1 с целью дальнейшего усиления мотивации к изменению. Навык здесь в том, чтобы узнать, когда переходить из фазы 1 в фазу 2. С того момента, как клиент готов обсуждать изменение, контр-продуктивно продолжать исследовать мотивацию к изменению. Пришло время проявить любопытство к тому, как клиент представляет осуществление изменения, и какой конкретный вклад он может привнести в это изменение. Ключевой компонент навыка 6 стадии — профессионализм в развитии индивидуального плана изменения (не обязательно только лечебного) без вызывания резистентности.
Клиентам часто нужно время, чтобы приготовиться к изменению без совершения их (Прохаска 1994). Желанием консультанта в этой точке может быть взять контроль над процессом в свои руки, но в МИ он поддерживает клиент-центрированный фокус. Это клиент — тот, кто решает, что ему нужно, и когда и как приступить. Консультант, конечно, предлагает свое экспертное мнение на этой стадии, когда его спрашивают, или спрашивая разрешения у клиента. Очень ценное замечание, однако, то, что успешный план изменения может возникнуть при очень незначительном вкладе со стороны консультанта.
Стадия 7. Консолидация приверженности клиента
Когда план изменений разработан, остается важнейший шаг — поддержания, что значит для клиента — совершить их. Психолингвистические находки Амрхеина, так же как исследования вербализации намерений осуществления, показали, что изменения вряд ли произойдут без, и до того как, клиент выражает приверженность (решимость) к изменениям. Это не повод немедленно подталкивать к приверженности, потому что делая это преждевременно, мы снижаем вероятность перемен. Маловероятно, что если клиент повторяет «Я изменюсь, я изменюсь» будет как-то влиять на результат. В одном исследовании мы по-видимому уменьшали изменения у амбивалентных клиентов, слишком рано толкая их к составлению плана (Amrhein et al., 2003; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003).
Навыки стадии 7 очень похожи на навыки стадии 4, когда консультант слушает и подталкивает клиента к специфическим паттернам речи. Но на этот раз специфический тип речи не изменяющие высказывания, а язык приверженности (решимости), естественно возникающие установки речевых актов, которые присутствуют, например, когда люди приходят к вербальному соглашению («Я буду…»). Публичный язык приверженности требуется, когда свидетель выступает прерд судом, и его спрашивают, обязуется ли он говорить правду, только правду и ничего кроме правды. Так же, когда жених и невеста обмениваются брачными обещаниями, идеальный ответ возможен только на языке приверженности («Да, я буду») вместо изменяющих высказываний («Я надеюсь, будет так», «Я мог бы», «У меня есть хорошие причины для этого» или «Мне это нужно»). Это тип очень мощно проявленного в речи решения, или контракта, что мы называем языком приверженности и пытаемся усилить его с того момента, как план разработан. Обучение консолидации языка приверженности на службе у конкретного плана изменений — это седьмая стадия развития навыков МИ.
Стадия 8: Переключение между МИ и другими методами консультирования
В заключение, МИ никогда не рассматривалось как единственный метод в арсенале клинициста. Оно разработано прежде всего помочь клиентам преодолеть мотивационные препятствия на пути к изменению. Пользуясь языком транстеоретической модели стадий изменений (Прохаска и ДиКлементе, 1984), МИ изначально рассматривался для того, чтобы помочь людям пройти от стадии предразмышления и размышления через подготовку к действию. Если клиенты действительно готовы к действию, когда они обращаются за помощью, они не нуждаются в МИ. Более того, это будет фрустрирующим и контр-терапевтичным для клиента, который готов меняться, а консультант фокусируется размышлениях об изменении.
Это будет также неподходяще, как и в том случае, когда клиента с амбивалентностью терапевт принуждает к немедленному действию.Когда МИ присоединяется к другим научно-обоснованным методам, проявляется синергетический эффект. Например, клиенты, рандомно получавшие МИ в начале терапии показывали значительно лучшие результаты при лечении злоупотребления психоактивными веществами и лечения двойных диагнозов, и частота абстиненции удваивалась после как амбулаторного так и стационарного лечения. Синергетический эффект МИ сохраняется как минимум в течение года после лечения.
Когда МИ проведено успешно, изначально амбивалентный клиент продвигается к мотивационной готовности, развивает план изменений и приступает к его выполнению. В этой точке, если лечение продолжается, консультанту следует обычно поменять стиль, чтобы способствовать действиям. Это так же может вызывать трудности. Мы наблюдали консультантов, которые показывали высокую эффективность, когда клиент готовился к изменениям, но им было трудно переключиться на более директивный, направленный на действия стиль. Некоторые консультанты, которые успешно применяли МИ приходили к заключению, что одного этого метода достаточно для терапии. Мы не разделяем этого мнения. Восьмая стадия изучения МИ включает знание, как можно гибко комбинировать его с другими методами, или даже полностью отказаться и использовать другой подход.
Это не говорит о том, что нужно отказаться от коллаборационного, эмпатичного, уважительного стиля консультирования, чтобы применить когнитивно-поведенческую терапию или двенадцатишаговую программу. В настощем многоцентровом клиническом исследовании МИ использовалось как основоположный стиль консультирования в более всеобъемлющей когнитивно-поведенческой амбулаторной программе(Миллер2004). Эмпатический стиль консультирования, богатый рефлективным слушанием, отличался высокой эффективностью по сравнению с меньшей эффективностью традиционно проводимого консультирования (Valle, 1981) или поведенческой терапии (Miller & Baca, 1983; Miller, Taylor, & West, 1980), тогда как авторитарное, конфронтационное консультирование явно показывало очень плохие лечебные результаты (Miller Benefield, & Tonigan, 1993; Miller & Wilbourne, 2002; Najavits & Weiss, 1994).
Клиент-центрированный стиль МИ может, следовательно, служить хорошей основой для других интервенций. Тем не менее, использование других методов лечения злоупотребления психоактивными веществами обычно требует сменить стиль от чисто МИ. Согласно проекту МАТСН, мультицентровому исследованию лечения алкогольной зависимости, МИ подвергалось сильной дискриминации в когнитивно-поведенческой и двенадцатишаговой программе помощи (Carroll et al., 1998). Чтобы использовать другие научно-доказанные подходы, такие как лечение терапевтическим сообществом, тренинг социальных навыков или двенадцатишаговые программы, предварительно нужно использовать МИ. Более того, как знает каждый клиницист, мотивационные препятствия продолжают возникать на протяжении курса КПТ, 12-шаговой или любой другой лечебной программы.
Амбивалентность или резистентность клиента могут служить сигналом для повторного переключения на МИ до тех пор, пока эти препятствия не разрешатся и консультирование может снова двигаться вперед. Поэтому, эффективная практика предполагает переключение между стилями.
Дискуссия
МИ — научно доказательный, теоретически обоснованный метод психотерапии, который пересекается в значительной степени с клиент-центрированным консультированием. Это не поведенческая терапия в обычном понимании. Оно не подразумевает тренинг поведенческих навыков, не формирует образ успешного поведенческого ответа, не требует систематической десенситизации или разрушения условных рефлексов. Тем не менее он пересекается с радикальным бихевиоризмом в умышленном использовании оперантных принципов, применяемых в речи, и постановке сильного акцента на их принятие и использование в межличностном взаимодействии.
МИ также разделяет с поведенческой терапией исторически обоснованную, подтверждаемую теорию и приверженность к эмпирически подтверждаемым терапевтическим подходам. МИ получает значительную эмпирическую поддержку как в подтверждении эффективности в исследованиях, так и в тестировании научных гипотез в практике. Это служит дополнительным доказательством тому, что клиницисты могут развивать высокий профессионализм комбинируя опыт тренингов. Хотя наше наше описание деления последовательности навыков логическое, оно оно развилось из опыта преподавания МИ, и продолжает подтверждаться на практике. Было бы полезным разработать надежную шкалу измерения для каждой стадии, которая бы демонстрировала различие клиницистов, проходящих тренинг. Для некоторых навыков (например, точной эмпатии) уже существует хорошо разработанная и протестированная система измерения. Для других, таких как побуждение изменяющих высказываний, существуют трудности в определении их в поведении консультанта, и они могут быть оценены только по влиянию на речь клиента.
Для всех других навыков также мало методов их измерения. Так же можно проверить наше утверждение, что восемь навыков появляются приблизительно по прообразу шкалы Гуттмана, где каждый шаг предопределяет следующий, поэтому достижение профессионализма в в специальных навыках каждой стадии зависит от того, насколько успешно были приобретены навыки предыдущих ступеней. Для некоторых пар это особенно вероятно. Например, будет трудно побуждать и дифференцированно отвечать на изменяющие высказывания (стадия 4) без предварительного распознавания этих изменяющих высказываний и отделения их от других высказываний клиента (стадия 3).
Подобным же образом необходимо развить навык хорошего профессионализма в рефлективном слушании (стадия 2) до того, как начинать использовать рефлексии для целенаправленного усиления (стадия 4). С другой стороны, распознавание изменяющих высказываний (стадия 3) логически не требует предварительного профессионализма в клиентоориентированном консультировании. Более того, у нас есть протоколы обучения студентов надежно распознавать и квалифицировать возникающие изменяющие высказывания из распечаток записей сессий МИ, без предварительного обучения их клиент-центрированным методам. Таким же образом может происходить обучение работы с резистентностью (стадия 5) основываясь преимущественно на клиент-центрированных навыках консультанта (стадия 2) до того как разовьются навыки побуждения изменяющих высказываний (стадия 4).
Если эти стадии обучения МИ могут быть поддержаны эмпирически, то было бы полезным узнать, какие характеристики консультанта могли бы указывать на более легкое обучение каждой из них. Существует ли определенный опыт или характеристики консультантов, которые делают рефлективное слушание легче или труднее для приобретения? Существует ли идеальная траектория для обучения этим стадиям? Можем ли мы идентифицировать предсказуемые обходные пути или проблемные точки для консультантов и, возможно, методы для преодоления их и повышения эффективности тренингов?Ответы на эти и подобные вопросы могут проясниться в ходе приобретения профессионализма в мотивационном интервьюировании и, наверное имеют более общее применение в тренинге консультантов.
Александр Панарин/личный сайт 